诊断学-诊断步骤与思维方法

第七篇,诊断疾病的步骤和临床思维方法,1,诊断疾病的步骤和临床思维方法,第一章 诊断疾病的步骤第二章 临床思维方法第三章 临床诊断的内容和格式,2,第一章,诊断疾病的步骤,3,要求医师具备丰富的医学知识熟练的临床技能正确的思维方法,4,诊断疾病的步骤,调查研究，收集资料分析综合，整理资料提出初步诊断验证或修正诊断,5,诊断疾病的步骤,一、调查研究搜集资料病史 全面系统、真实可靠、反映疾病的进程和动态变化及个体特征。体格检查 全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，并注意核实和补充病史资料，保证资料的完整性、真实性、准确性。,6,搜集资料,实验室及其他检查 在以上资料的基础上，有针对性的选择必要的辅助检查。选择时应考虑:检查的意义、检查的时机、敏感性和特异性、安全性、成本与效果分析,7,二、分析综合、整理资料,对病史、体格检查、实验室检查结果和其它检查获得的临床资料进行分析、评价和整理，是诊断疾病很重要的环节。对实验室和其它检查结果必须与病史资料和体格检查结果相结合，不能单靠某项检查结果诊断疾病。,8,二、分析综合、整理资料,分析评价时必须考虑：假阴性和假阳性问题误差大小有无影响检查结果的因素结果与临床表现是否相符，如何解释通过分析与整理现有资料，去伪存真，去粗取精，由此及彼，由表及里，为提出初步诊断打下基础。,9,三、提出初步诊断,根据资料将可能性较大的几个疾病排列出来逐一鉴别，提出初步诊断初步诊断带有主观臆断成分包括：假设（hypothesis） 印象（impression）误诊原因病情发展不充分病情变化复杂医生认识水平的局限性和不足,10,四、验证、确立或修正诊断,提出初步诊断后 给予必要的治疗，观其效果 客观细致的病情观察 必要的辅助检查的选择或复查,11,第二章,临床思维方法,12,临床思维方法,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,13,临床思维方法,临床思维的要素临床诊断的几种思维方法诊断思维中应注意的问题临床诊断思维的基本原则临床思维误区,14,一、临床思维的要素,临床实践 通过各种临床实践活动，观察病情发现、分析、解决问题。科学思维对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。,15,二、临床诊断的几种思维方法,推理 演绎推理 共性或普遍性推论个性 归纳推理 个性、特殊性一般性、普遍性 类比推理 鉴别诊断根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据根据患者的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件典型经验再现 临床经验,16,三、诊断思维中应注意的问题,现象与本质：现象指的是患者的临床表现本质是疾病的病理改变主要与次要：反映疾病本质的是主要资料次要资料为诊断提供旁证,17,三、诊断思维中应注意的问题,局部与整体： 局部病变可引起全身病变，不仅要观察局部情况，也要注意全身情况。典型与非典型： 造成不典型的因素： 年老体弱、疾病晚期、治疗干扰、多种疾病影响、婴幼儿、 器官移位者、医生的认识水平。,18,四、临床诊断思维的基本原则,首先考虑常见病、多发病首先考虑当地流行和发生的传染病和地方病“一元论”原则 尽量用一种疾病解释病人的所有临床表现首先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病。首先考虑可治性疾病。实事求是以病人为整体,19,五、临床思维误区,病史资料不完整、不确切观察不细致或检查结果误差较大先入为主，主观臆断知识、经验不足病情不典型，诊断条件不具备,20,第三章,临床诊断的内容和格式,21,临床诊断的内容和格式,诊断的内容诊断的格式诊断书写要求,22,一、诊断的内容,病因诊断 病理解剖诊断病理生理诊断 疾病的分型与分期并发症的诊断伴发疾病的诊断,23,诊断的内容,病因诊断 指明致病因子和疾病本质，对疾病的发展、转归、预防、治疗有指导意义。是最理想的诊断。 如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病理解剖诊断 对病变部位、性质、细微结构变化的判断。 如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。,24,诊断的内容,病理生理诊断 是疾病引起的机体功能变化。也对预后判断和劳动力鉴定提供可靠依据。 如心功能不全、肝肾功能障碍、心律失常等。疾病的分型与分期 不同的分型与分期，其治疗及预后各不相同。 如肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。 传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊等多种类型。,25,诊断的内容,并发症的诊断 是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。在发病机制上与主病密切相关的疾病。 如溃疡病并出血，糖尿病并白内障，慢性肺部疾病并发肺性脑病，风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。伴发疾病的诊断与主病无关，同时存在的疾病。如龋齿、肠蛔虫症等,26,症状诊断,一时难以明确诊断，以主要症状或体征或表现作为暂时性诊断。如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊、腹部包块原因待诊等。尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，并按可能性大小先后排列。如发热原因待诊：伤寒恶性组织细胞并待排除。如黄疸原因待诊：药物性肝内胆汁淤积性黄疸毛细胆管型肝炎待排除。,27,二、诊断的格式,位置：病历末页的右下方，诊断之后有医生签名。1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房纤维颤动 心功能级2.脑栓塞3.龋齿,28,诊断的格式,1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 2.肠蛔虫症,29,诊断的格式,1.慢性乙型病毒性肝炎 门脉性肝硬化 肝功能失代偿期 食管静脉曲张破裂出血 脾功能亢进症2.银屑病,30,三、诊断书