对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感）.doc

对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感） 对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导 一、院感委员会院感办主任不是院感委员会副主任 二、科室院感工作会议文件中科室工作会议一年二次，应为半年一次。 三、院感报告3病历报告院感情况有缺项传染病转诊卡与登记不一致。 1修订院感委员会文件，增加院感办主任为院感委员会副主任。 医务处党政办2修订完善院感会议制度。 院感办医务处 1、科室加强院感报告、转诊卡填写管理。 2、科室组织学习院感报告、传染病报告等制度。 3、科室主任做好院感报告、传染病报告监督检查、指导，确保报告准确。 4、院感办祥查骨科xx年111月出院病历，明确有无漏报情况。 临床科医技科科室主任院感办医务处45骨科xx年111月无一例院感病例 四、紫外线灯管下半年未做紫外线灯管检测。 五、职业暴露职业暴露未归口院感办管理。 六、专科消毒隔离制度手术室等科室无专科消毒隔离制度 七、无菌操作制度9无菌操作要规范化、程序化、格式化、流程化 八、工作人员防护10人流室无无菌洗手刷11未配备非触摸式水笼头。 12没有干手器。 6认真落实紫外线灯管检测规定，按时做紫外线灯管检测。 院感办护理部7修订职业暴露管理规定，将职业暴露归口到院感办管理。 院感办医务处护理部8补充、完善专科消毒隔离制度院感办医务处护理部医务处、护理部、院感办尽可能制定各项无菌操作规范。 医务处护理部院感办按有关要求工作人员防护。 院感办院感办护理部对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导 九、增加洗眼器13未配备洗眼器 十、室内废弃物存放在需要岗位或科室安装洗眼器院感办院感办14有室内的没有污物桶 1、院感办调查科室废弃物存放情况。 2、院感办为科室统一设置申请污物桶。 院感办相关科室科室主任院感办 十一、内镜消毒15腹腔镜消毒不规范。 16胃镜室、洗涤、消毒、未做到流水冲洗。 十二、内窥镜室消毒17房间布局不合理。 18胃镜清洗、消毒不规范未按xx年卫生部内镜消毒技术规范执行。 1915/10做了一次，胃镜未清洗消毒。 20胃镜检查前无消毒记录。 十三、口腔科消毒管理21一次性无菌物品同其它物品混放22未配备抢救车 1、积极筹措资金购置腹腔镜设备。 2、购置胃镜室流水冲洗设备。 设备科物资办科室主任院感办 1、建立内镜清洗消毒间。 2、认真执行内镜消毒技术规范。 3、做好内镜消毒记录。 功能科院感办 1、全面检查科室无菌物品管理情况。 2、按规范摆放一次性使用无菌物品及其它物品。 3、配备抢救车及相关药品。 口腔科院感办23口腔外科消毒物品与无菌物品混放 十四、妇产科消毒管理24人流室 （1）布局不合理，无缓冲间； （2）无无菌洗手刷。 1、尽可能使人流室工作流程合理。 2、人流室配备无菌洗手刷。 3、产房迁入新住院一部，解决隔离分娩室墙面问题。 4、严格医护人员无菌操作观念，科室内部组织医院感染管理办法等院感规章 5、各级人员认真执行无菌操作规范。 妇产科院感办25产房 （1）隔离分娩室墙面瓷砖掉了，不符合要求； （2）一名护士进产房未戴帽子，门关不严； （3）产房拖把未进行分室分类。 对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导 十五、儿科新生儿室无洗手池，房间不符合要求，无三关，拖把未分室。 27抢救室吸引器有积水。 28门诊体温计未浸泡消毒门诊用过的牙舌板一非医疗废物混放30新生儿衣服无专用袋。 十六、手术室 261、儿科、护理部提出新生儿室改建方案。 2、基建办根据情况改建儿科新生儿室。 儿科后勤中心科室主任院感办 3、儿科做好抢救室用品的消毒管理。 儿科 4、做好各类废物的分类存放，杜绝废物混放现象 295、新生儿被服进行分装31洗手程序需要改进。 手术室、护理部重新审查洗手程序，确定洗手程序改进方式。 严格实行无菌物品按效期摆放。 手麻科院感办32无菌物品未按效期摆放。 33连台手术未进行空气消毒。 手术室空气消毒设备，手术室、护理部、院感办进行了解论证、上报。 敷料间堆积较多物品，容易造成污染。 管理要求摆放物品。 接送手术病人车直接进入手术室，不符合要求，无对接车。 十七、外科治疗室 （1）无洗手池； （2）液体堆放较多。 换药室无菌物品未按效期摆放。 放。 外科门诊肛诊手套放入黄桶，但未套黄色垃圾袋。 34严格手术室敷料间管理，清除不必要物品，按院感35搬入新住院一部后即，用对接车接送手术病人。 36进入新住院楼后，可解决洗手池、液体堆放问题。 外科护理部院感办37严格执行无菌物品管理规定，无菌物品按效期摆38加强门诊医疗废物存放管理。 对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（院感）序存在问题整改措施责任部门直接责任人监督检查责任领导 十八、门诊输液室门诊输液室扫床刷未做清洗、液体堆放较多无菌物品柜物品未按顺序摆放 十九、供应室41房间布局不合理。 42器械清洗流程不符合要求。 391、严格执行护理规范，杜绝扫床刷不清洗行为。 2、护理部、药剂科协商解决液体堆放问题。 严格执行无菌物品管理规定，无菌物品按效期摆放门诊部院感办40房间布局、器械清洗流程等问题，待新供应室落成解决供应室必须保证所有用品清洁，如包布清洁等供应室护理部43包布欠清洁。 二十、洗衣房对感染性衣服浸泡时间不够感染性衣服未分类清洗。 工作人员处理清洗衣物后马上去熨烫间工作，易造成交叉感染。 工作人员个人防护不到位，未戴口罩、手套。 清洁员对洗手知识掌握不够。 二十一、医疗废物暂存处49房屋不符合要求，无上下水 441、培训、考核工作人员洗手知识，要求人人过关 2、科室加强监管，要求工作人员规范操作 3、清洁员严格执行感染性衣服清洗操作规范。 后勤中心院感办45464748房屋问题待医院整体基建完成后解决添加污物存放桶，将医疗废物放入