β受体阻滞剂争议与再评价

受体阻滞剂的争议与再评价 从指南变迁看 CON 2014 SL02V22015 04 2014JNC8指南 高血压初始治疗未推荐 受体阻滞剂 推荐6在非黑人群中 包括糖尿病患者 高血压起始治疗药物包括噻嗪类利尿剂 钙离子拮抗剂 血管紧张素酶抑制剂 血管紧张素拮抗剂 中等推荐 GrandeB JamesPA etal JAMA 2014 311 5 507 20 JNC 美国联合委员会 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 2011NICE指南沿用2006NICE指南的改变 高血压起始治疗不推荐 受体阻滞剂作为首选药物 考虑低剂量的螺内酯或较高剂量的噻嗪类利尿剂 钙通道阻滞剂优先 但水肿或高心衰风险的人考虑噻嗪类利尿剂 年龄 55岁 55岁以上或所有非洲黑人和加勒比海血统人群 A C A C A C D 难治性高血压A C D 或用 或 受体阻滞剂 step1 step2 step3 step4 A ACEI 血管紧张素转换酶抑制或ARB 血管紧张素II受体阻滞剂C CCB 钙离子拮抗剂D thiazideandthiazidelikediuretic 利尿剂 NationalClinicalGuidelineCentre London 2011 38 不推荐将 受体阻滞剂作为一线降压药物 但此类药物可考虑用于年轻患者 特别是不适于ACEI ARB治疗者 孕妇以及高交感神经张力者 NICE 英国国家卫生与临床技术优化研究所 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 2010中国高血压防治指南 受体阻滞剂可用于所有高血压患者单药或联合治疗 单药或联合降压治疗流程图 中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 42 A ACEI 血管紧张素转换酶抑制或ARB 血管紧张素II受体阻滞剂B Beta blockers 受体阻滞剂C CCB 钙离子拮抗剂D thiazideandthiazidelikediuretic 利尿剂 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 2013ESH ESC指南 起始单药治疗药物可自由选择 无优先排序 降压的主要获益主要源于降压本身 各种降压药物的疗效相似各类型降压药物在患者中的效果不可预测 且均有优点或禁忌症尽管一些研究结果显示个别类型降压药物疗效更佳 这是由于入选研究造成的偏倚 ESH ESC EurHeartJ 2013 doi 10 1093 eurheartj eht151 ESH 欧洲高血压学会 ESC 欧洲心脏病学会 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 不同指南对 受体阻滞剂不同的推荐 引发了众多的争议和思考 受体阻滞剂是否适合降压治疗 受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗 受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗 所有的 受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗 受体阻滞剂有肾功能保护作用吗 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 降压药物的临床获益主要来自于降压本身 单纯收缩压升高患者 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 收缩压和舒张压均升高患者 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 ESH ESCHypertensionGuidelines JHypertens 2003 CollinsR etal Lancet 1990 335 8693 827 838 StaessenJA etal Lancet 2000 355 8693 865 872 0 01 0 01 0 001 NS 0 001 0 001 0 02 0 01 NS 0 001 抗高血压治疗后SBP降低10 11mmHg和DBP降低3 8 4 4mmHg 中位随访时间3 8年 抗高血压治疗后DBP降低5 6mmHg 中位治疗时间5年 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 降压治疗显著降低心血管死亡率 GreaterdifferencesinBPreductionmeangreaterreductionsintheriskofcardiovascularmortality BP 血压StaessenJAetal HypertensionResearch 2005 28 385 407 MRC2 MIDAS NICS VHAS UKPDSCvsA NORDIL INSIGHT HOTLvsH HOTMvsH MRC1 HEP EWPHE STOP1 ATMH PART2 SCAT CAPPP Syst China 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 Syst Eur STONE UKPDSLvsH RCT70 80 OddsRatio experimental reference P 0 002 心血管死亡率 5 0 5 10 15 20 25 Difference referencetreatmentminusexperimentaltreatment inSystolicBP mmHg activelycontrolledtrials placebo controlledstudiesortrialswithanuntreatedcontrolgroup NegativevaluesindicatetighterBPcontrolonreferencetreatment HOPE SHEP STOP2 ACEIs STOP2 CCBs CON 2014 SL02V2有效期2015 04 高血压的形成机制 受体阻滞剂可针对以下靶点有效降压 交感神经系统激活 心跳加快 心输出量增加 周围血管阻力迅速增高 醒后剧烈运动 吸烟 饮咖啡 摄入过多食盐等 RAAS系统激活 儿肾茶上酚腺胺髓质 动脉压力感受器敏感性下降血管收缩反应性 胡大一 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂有效降压 各剂量 受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当 LawMR etal BMJ2003 326 1427 1431 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂能更有效降低中青年患者的心率和血压 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 多沙唑嗪 氨氯地平 安慰剂 赖诺普利 苄氟噻嗪 比索洛尔 血压 mmHg 心率 bpm DearyAJ etal JHypertens 2002 20 4 771 7 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 阻滞剂治疗高血压 BB组vsplacebo心血管死亡 MI 脑卒中 ClevelandClinicJournalofMedicine2009 76 534 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 阻滞剂治疗高血压 BB组vsplacebo新发心力衰竭 BangaloreS etal JAmCollCardiol2008 52 1062 72 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当 InstituteforInternationalHealth BPLTTC研究结果 TurnbullF etal Lancet2003 362 1527 35 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂可减少主要心血管事件 TurnbullF etal Lancet2003 362 1527 35 P 0 31 0 92 0 22 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂可减少心血管死亡 TurnbullF etal Lancet2003 362 1527 35 P 0 36 0 33 0 56 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂可减少全因死亡 TurnbullF etal Lancet2003 362 1527 35 P 0 76 0 71 0 68 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 与安慰剂相比 受体阻滞剂降低卒中发生率 WiysongeCS etal CochraneDatabaseSystRev2007 1 CD002003 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 高血压研究的荟萃分析 与其他药物相比 BB增加卒中风险 LawMR etal BMJ 2009 338 b1665 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 与其他药物相比 阿替洛尔在高血压患者治疗中预防卒中发生作用较弱 为什么阿替洛尔治疗高血压时降低卒中较弱 不同的降压药物对中心动脉压的作用效果不同 降压药降低中心动脉压的不同效果可能是影响患者临床结局的潜在机制 那么阿替洛尔与其他药物相比对中心动脉压的影响如何呢 CarlbergB etal Lancet 2004 364 9446 1684 9 RothwellPM etal Lancet 2010 375 9718 895 905 WilliamsB eta Circulation 2006 113 9 1213 1225 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 比索洛尔显著降低中心动脉压 疗效优于阿替洛尔 表5两组药物受试者中心动脉压治疗前后比较 ITT ZhouWJ etal PLoSOne 2013 8 9 e72102 CON 2014 PEXXV2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 比索洛尔显著提高血管顺应性 安慰剂 比索洛尔 P 0 001vs安慰剂 0 0 100 100 200 200 外周动脉顺应性变化 cm4 dyna 1 10 9 脉搏波传导速率 m s 12 8 12 6 12 8 9 7 对比安慰剂和比索洛尔对颈 股动脉脉搏波速度的影响 AsmarRG etal AmJCardiol 1991 68 1 61 4 CON 2014 PEXXV2有效期2015 04 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 比索洛尔与氯沙坦长期治疗对患者肾脏保护作用相似 ParrinelloG etal ClinDrugInvest2009 29 9 591 600 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 CIBISII亚组分析 比索洛尔显著降低心衰伴肾功能不全患者的死亡率 0 10 20 30 40 50 60 比索洛尔 死亡率 CIBISII后处理分析结论 Erdmannetal Eur J Heart Fail 2001Aug 3 469 479 安慰剂 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 受体阻滞剂既可以降低血压 也可以降低心血管管事件 保护心脑肾 哪些人群能从 受体阻滞剂的治疗中获益 CON 2014 SL02V2有效期2015 04 我国2010年高血压指南已经提出高