一例真心痛患者中医护理查房

一例真心痛患者中医的护理查房 2013 04 28 主持人 大家下午好 根据护理部计划 今天由我组织大家对一例真心痛患者进行中医护理查房 此次查房的目的是复习真心痛的相关知识 掌握它的临床表现 心电图的特征 共同讨论制定出该患者的护理措施及健康指导 非常感谢护理部陈副主任 各位护长的参加 请责任护士汇报患者病情 责任护士介绍病情 患者xx 男 79岁 因 咳嗽 咳痰5天 跌伤右小腿疼痛18小时 于2013年04月21日11时29分入住内二科治疗 入院后辅助检查 心电图 窦性心律 广泛前壁心肌梗死 部分心肌酶谱回报 肌红蛋白69 1mg ml 肌钙蛋白25 4ng ml 经请我科会诊 根据心电图表现及心肌酶谱结果 诊断 急性心肌梗死明确 于2013年04月22日转入我科 转入时情况 神清 时有咳嗽 胸闷 无胸痛气喘 纳寐欠佳 二便调 舌质黯淡 苔薄白 脉弦滑 查体 T36 5 P90次 分 R20次 分 BP105 60mmHg 血氧饱和度97 神清 精神欠佳 右小腿中下段可见一挫裂伤口 大小约3 3cm 局部皮肤缺失结痂 伤口潮红 有少许渗血 局部红肿 压痛 患肢末端血运正常 诊断 中医诊断 真心痛气虚痰瘀证西医诊断 1 冠心病急性广泛前壁心肌梗死2 急性支气管炎3 右小腿软组织挫裂伤4 腰椎间盘突出症 中医辨证 缘由患者平素饮食不节 损伤脾胃 脾气亏虚 运化失常 痰浊内生 痰浊阻滞 血行不畅 痰瘀阻滞心脉 不通则痛 发为本病 舌质黯淡 苔薄白 脉弦滑 为气虚痰瘀之象 故证属气虚痰瘀证 病位在心 病性属虚实夹杂 治以益气除痰为法 既往史 有腰痛病史5年 曾在我院诊断 腰椎间盘突出症 现仍有腰部疼痛 并向左下肢放射 转入后治疗 立即予吸氧 心电监护 告病危 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷抗血小板聚集 瑞舒伐他汀调脂稳定斑块 曲美他嗪 三磷酸腺苷二钠氯化镁营养心肌 低分子肝素抗凝 参芎葡萄糖注射液改善循环等治疗 入院诊断急性支气管炎 予五水头孢唑林钠抗感染治疗 患者腰痛 活动受限 有腰椎间盘突出症病史 因患者目前为心梗急性期 不适合外治治疗 予吗啡缓释片对症止痛 右小腿中下段挫裂伤口 予每天外涂烧伤膏换药2次 TPD红外线治疗每天2次 2013 04 24患者诉咳嗽频繁 无法入睡 无发热 胸痛 气喘 予盐酸氨溴索口服液对症止咳治疗 2013 04 25患者纳食差 时有恶心呕吐 予奥美拉唑护胃 停用吗啡缓释片 并予能量支持治疗 2013 04 26患者病情稳定 患者诉咳嗽明显缓解 无气促 胸闷 胸痛 纳寐可 遵医嘱予停病危 改病重 测BP P R每4小时一次 2013 04 23辅查结果回报 电解质 K3 00mmol L 肾功能 肌酐120 00umol L 心肌酶谱 CK212U L CK MB12U L MYO92 7ng ml 肌钙蛋白18 9ng ml 予氯化钾对症补钾治疗 心肌酶谱升高支持急性心肌梗死诊断 患者血肌酐偏高 注意复查 2013 04 26复查 血常规 WBC7 810 9 L HGB95g L 电解质未见明显异常 心肌酶谱 CK136U L CK MB7U L 肌钙蛋白25 3ng ml 肌红蛋白45 0ng ml 谢谢 我的病史汇报完毕 主持人 责任护士病史汇报详细 现在我们先到病房查看患者 主持人 通过床边查房 了解到责任护士工作到位 病房整洁 物品有序 患者能知晓科室主任 护长 主管医生 主管护士 疾病相关知识及中医康复指导知识 患者对我们的这次查房非常感谢 下面请责任护士汇报该患者的中医护理诊断及中医护理措施 责任护士 根据患者情况提出护理问题 相关因素及护理措施如下 1P 胸闷 与痰浊血瘀 痹阻胸阳有关 2P 有出血危险 与使用低分子肝素钠有关 3P 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 4p 便秘 与卧床 饮食不合理有关 5P 恐惧感 与胸闷 担心预后情况有关 6P 难入寐 与肝郁化火 心神失宁有关 7P 饮食调理的需要 与脾胃失健 津聚生痰有关 8P 潜在并发症 心律失常 心力衰竭 中医护理措施 1P 胸闷1I 1 绝对卧床休息1周 保持环境安静 限制探视 告知病人及家属休息可以降低心耗氧量利于缓解胸闷 胸痛 2 起病后4 12小时应进流质饮食 减轻胃扩张 随后过渡到低脂 低胆固醇清淡饮食 少量多餐 3 鼻导管给氧2 5L min 增加心肌氧的供应 减轻疼痛 4 疼痛发作时 应有专人陪护 允许病人表达内心感受 给予心理支持 简明告知不良情绪会增加心肌耗氧量 1O 04月28日患者诉无胸闷 2P 有出血危险2I 1 严格遵医嘱用药 按时按量 2 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 3 严密监测患者生命体征 皮肤粘膜 大便情况 观察有无牙龈及消化道出血 4 注意个人卫生 保持口腔皮肤清洁 2O 患者至今无出血现象 3P 活动无耐力3I 1 急性期24小时绝对卧床休息 若病情稳定无并发症 1周后可允许病人做床边 逐渐增加活动量 2 协助病人洗漱 进餐等 在病人活动耐力范围内 鼓励病人自理部分生活活动 3 在进行活动时 须有医护人员或家属陪同下进行 以不引起不适为度 若出现胸痛 心悸及气喘等应停止 并报告医师 4 向病人讲明活动耐力恢复是一个循环渐进的进程 既不能操之过急 也不能因担心而不敢活动 3O 04月28日患者现能够在床边进餐 洗漱等 无并发症的发生 4P 便秘4I 1 指导患者合理饮食 介绍有纤维多的食物品种 如带皮的新鲜水果 蔬菜 烹调时增加植物油用量 2 鼓励每天至少要摄入2000ml液体 并制定液体摄入日程表 3 告诉患者排便时不要太用力 可在排便用力时呼气 必要时在监护下排便 以防生命体征发生改变 指导患者家属正确使用便盆4 指导病人及家属进行腹部按摩 辅助肠蠕动 促进排便 5 必要时遵医嘱给予大便软化剂和缓泻剂 40 于2013 04 25解大便一次 5P 恐惧感5I 1 向病人讲明病情的任何变化都在医护人员的严密监控下 以缓解病人的恐惧心理 2 将监护仪报警声音尽量调低 以免影响病人休息 增加病人的心理负担 3 医护人员工作时应紧张有序 避免忙乱而给病人不信任感和恐慌感 4 指导病人保持乐观平和的心态 正确对待自己的病情 告诉家属对病人要积极配合和支持 创造一个良好的身心修养环境 5 关心病人 做好各项解释工作 介绍疾病的转归和成功病历 5O 4月28日患者仍是担心出院后病情对生活 工作的影响 6P 难入寐6I 1 病人居室内空气流通 温度适宜 光线柔和 避免各种噪音 床铺应保持清洁 干燥 舒适 睡前关灯 并用热水泡脚 也可进行按摩 以镇静安神 消除或减轻情绪紧张的因素 鼓励病人保持最佳的心理状态 2 科学的安排治疗 检查的时间 避免干扰 3 遵医嘱予吸氧 每班检查鼻导管是否通畅 卧床休息 抬高床头30 60 利于病人呼吸 4 指导患者按摩足三里 涌泉穴改善血液循环 促进睡眠 6O 4月28日患者睡眠改善 7P 饮食调理的需要7I 1 提供舒适 清洁 安静的就餐环境 2 保持口腔清洁 饭前漱口以增进食欲 3 饮食宜清淡 易消化 富营养可口 忌辛辣 肥甘厚腻之品 避免饮食过饱 4 向病人解释营养失调会加重心脏病情 如低钾会引起心律失常 70 4月28日患者纳食尚可 8P 潜在并发症8I 1 急性期严密心电监护 监测生命体征 及时发现心率和心律的变化 2 监测电解质和酸碱平衡情况 在床边备有抢救药品及物品 随时抢救 如发生异常要立即通知医师 3 严密观察有无呼吸困难 咳嗽 少尿及颈静脉怒张 低血压等 避免情绪激动 饱餐 用力排便等加重心脏负担的因素 8O 4月28日患者到目前为止无并发症的发生 现存护理问题 现患者精神欠佳 诉乏力 腰痛 仍需卧床休息 生活不能自理 担心预后和以后生活的情况 责任护士 中医护理诊断及中医护理措施汇报完毕 请陈副主任 各科护长 颜护长及护士姐妹们补充指导 谢谢 主持人 责任护士能针对该患者的情况提出相应的护理措施 措施落实到位 确实可行 那对于该患者大家还有什么补充吗 4 蒋巧金护师 患者脾胃失健 津聚生痰 宜食补脾益气 活血祛痰之品 如田七煲猪脚筋汤 金针云耳蒸鸡 多食新鲜水果 忌辛辣燥热 肥甘厚味之品 主持人 患者还有个潜在并发症 心源性休克 心跳骤停 护理上注意观察患者生命体征 心律的变化 发现异常立即报告医生 主持人 现在我们先来复习一下急性心肌梗死的相关知识 以便更好的护理病人 1 急性心肌梗死心电图的特点是怎样的 凌江回答 1 病理性Q波 2 ST段弓背向上型抬高 3 缺血区T波倒置 主持人 回答得很好 那对于这个病人我们为什么没采取溶栓治疗 它的适应症是什么 禁忌症是什么 护师回答 适用于起病时间在12小时内 年龄在75岁以内 禁忌 既往有过出血性脑卒中 颅内肿瘤 近期有活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 高血压 180 110mmhg 目前正使用抗凝药物 近期有创伤史 有外科大手术 妊娠 该患者起病已超过12小时 年龄大于75岁 右小腿有外伤史 所以没有采取溶栓治疗 谢谢 回答完毕 主持人 回答的很好 那我们医院常用的溶栓剂是哪些 它的使用方法是什么 黄卫晓回答 常用尿激酶溶栓 回答 使用方法 0 9 氯化钠100ml 尿激酶150万单位 在30分钟内滴完 主持人 很好 溶栓的副作用是什么 凌江回答 出血 尤其是脑出血 皮下出血 牙龈出血 解黑便 主持人 很好 希望以后有类似的病人大家可参照护理 请陈副主任对这次查房做指导 此次查房室科准备工作很充分 从列队 纪律 主持人主持 责任护士的汇报 各级护理人员积极参与均很规范 病例选择也比较典型 有代表性 希望大家把护理查房作为一个学习交流与沟通的平台 通过互补 达到提高护理人员的专科知识 更好服务于患者的目的 下面由我来考核我们护理人员相关知识的掌握程度 陈副主任提问 黄卫晓 如果现在这位患者出院了你如何进行健康指导 黄卫晓回答 1 遵医嘱按时按量服药 勿随意增减药物 2 保持大便通畅 嘱患者排便时勿用力 必要时使用润肠通便剂 3 饮食宜低盐 低脂易消化 忌饱食 禁烟 酒 辛辣刺激食品 多吃蔬菜 水果 4 注意劳逸结合 保证睡眠 避免紧张 劳累 情绪激动 便秘 感染