一例冠心病患者用药情况病例讨论

1例冠心病患者用药情况的病例讨论 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 患者 傅某某住院号 383135性别 男年龄 31岁体重 100kg身高 168cmCR S 142umol LCcr 94 245ml minGFR 28 167ml minBMI 35 431kg m2 主诉 反复胸闷2年余 加重伴气促1月入院时间 2015 08 14 基本资料 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 既往史 痛风史10余年 长期服用甲泼尼龙 塞来昔布 秋水仙碱 别嘌醇个人史 吸烟史15年 1包 天 饮酒史10余年 3两 天过敏史 家族史 无特殊 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 现病史 4天前 上述症状再次发作 伴恶心 就诊于外院 心电图 窦性心律 心脏彩超 左室松弛减退 LVEF值正常 口服药物治疗 具体不详 1月前 胸闷频率增多 伴气促 多于休息发作 持续时间最多半小时 未予特殊处理 2年前 突发胸闷 呈阵发性 局限于心前区 巴掌大 伴大汗淋漓 持续20分钟 未予特殊处理 入院检查 T36 2 C P82次 分 R20次 分 BP130 70mmHg 呼吸音清 未闻及干湿罗音 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无浮肿 心电图 窦性心律 大致正常心电图心脏彩 左室松弛减退 LVEF值正常胸部CT 双侧胸闷增厚 中度脂肪WBC 15 41 109 L BNP正常 DD 574 6ng ml LDH 773U L 入院诊断 诊治过程 D1 病情 主要检查 同上 主要治疗药物 阿司匹林肠溶片 拜阿斯匹灵 0 1gpoqd氯吡格雷片 泰嘉 75mgpoqd硝酸异山梨酯片5mgpotid阿托伐他汀钙片 立普妥 40mgpoqn美托洛尔缓释片47 5mgpoqd苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd奥美拉唑肠溶片20mgpoqd泮托拉唑肠溶片 潘妥洛克 40mgacqd甲泼尼龙片16mgpoqd那屈肝素钙注射液6150iuihq12h 问题一 该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性 后期剂量如何调整 强化治疗的定义 大剂量和 或 大幅度降低LDL C值的他汀治疗 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 中国介入心脏病学杂志 2014年1月第22卷第1期 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 中国介入心脏病学杂志 2014年1月第22卷第1期 问题一 该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性 后期剂量如何调整 入院24小时内 肝功血脂 TG5 53mmol l CHOL8 23mmol l LDL C5 65mmol l APOB160 58mg dl入院诊断 考虑冠心病 不稳定性心绞痛可能已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好 获益远大于风险 故入院时给予患者阿托伐他汀 40mgqn 强化治疗是必要的 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 中国介入心脏病学杂志 2014年1月第22卷第1期 问题一 该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性 后期剂量如何调整 剂量调整 维持原剂量 当LDL C水平 1 8mmol L或降幅大于50 时 无明显不良反应 继续维持当前量治疗 注意观察不良反应 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识 中国介入心脏病学杂志 2014年1月第22卷第1期 问题一 冠心病患者入院初期使用他汀类强化治疗的必要性 以及如何进行后期剂量的调整 根据2007年 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 指出在ACS早期给予他汀类药物 可以改善预后 降低终点事件 因此ACS患者应在24h内检查血脂 在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 诊治过程8 15 D2 病情 患者病情较前好转 无胸闷 胸痛 气喘 心悸 心率80次 分 血压152 90mmHg 主要检查 肝功血脂 ALT59 7U L GGT109U L 糖化血红蛋白正常 治疗方案改变 停 奥美拉唑肠溶片20mgacqd那屈肝素钙注射液6150iuihq12h 问题二 氯吡格雷与PPI联合使用时 PPI如何选择 该患者PPI选择是否合理 问题二 氯吡格雷与PPI联合使用时 PPI如何选择 该患者PPI选择是否合理 本身并不具有抗血小板活性 而是在肝脏内通过CYP4502C19酶系催化作用 氧化水解成活性代谢产物 产生抗血小板作用 氯吡格雷片 CYP4502C19的活性直接影响氯吡格雷的疗效 不同PPI的生物利用度及对CYP2C19的亲和力不同 因此对氯吡格雷的抑制程度也不同 研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用 其中奥美拉唑 兰索拉唑 埃索美拉唑作用最明显 泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低 双联抗血小板治疗时 如需合用PPI 建议连续使用不超过6个月 此后可换用H2RA或间断使用PPI 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 中华内科杂志2013 52 264 270 质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制 世界华人消化杂志2015年3月28日 23 9 1447 1453 问题二 氯吡格雷与PPI联合使用时 PPI如何选择 该患者PPI选择是否合理 问题二 使用氯吡格雷与PPI联合使用时 PPI如何选择 注意事项 问题二 氯吡格雷与PPI联合使用时 PPI如何选择 该患者PPI选择是否合理 患者入院前长期服用 甲泼尼龙 别嘌醇和奥美拉唑 入院给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板抗凝 考虑联合PPI预防消化道不良反应 由于奥美拉唑与氯吡格雷相互作用较大 会降低其疗效 使得血栓不良事件增加 故第二天停用奥美拉唑改用影响不明显的泮托拉唑 属合理若出院继续使用 建议连续使用不超过6个月 此后可换用H2RA或间断使用PPI 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2012更新版 中华内科杂志2013 52 264 270 质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制 世界华人消化杂志2015年3月28日 23 9 1447 1453 诊治过程8 18 D5 病情 患者病情较前好转 无胸闷 胸痛 气喘 心悸 诉今日第一趾关节疼痛 心率80次 分 血压130 90mmHg 主要检查 14碳呼气试验 试剂示HP阴性 心脏彩超 左室舒张功能下降 胸片 糖化血红蛋白 OGTT试验正常 治疗方案改变 停 甲泼尼龙片16mgpoqd加 甲泼尼龙片8mgpoqd秋水仙碱片0 5mgpotid 问题三 该患者痛风药物的选择是否合理 以及生活教育 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三 该患者痛风药物的选择是否合理 以及生活教育 患者今日第一趾关节疼痛 考虑痛风急性发作 由于平时使用别嘌醇 在控制急性痛风发作时 须同时应用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药 尤其是在治疗开始的几个月内 75 的患者在用秋水仙碱后12h 18h后见效 90 的患者在用后24h 48h疼痛消失 疗效持续48h 72h 故给予加用 秋水仙碱片0 5mgtid 属合理 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三 该患者痛风药物的选择是否合理 以及生活教育 痛风患者首选非药物治疗 对其生活方式教育很重要 meta分析显示饮食治疗大约可以降低10 18 的血尿酸 嘱多饮水 每日摄入足量水 2500ml d 保证尿量在500ml d以上 最好 2000ml d 戒烟限酒 嘱其马上戒烟 禁啤酒和白酒 如饮红酒宜适量 坚持运动 控制体重 每日中等强度运动30min以上 嘱其减肥 使体重控制在正常范围 最好达到70kg SinghJA ReddySG KundukulamJ Riskfactorsforgoutandprevention asystematicreviewoftheliterature CurrOpinRheumatol 2011 23 192 202 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 问题三 该患者痛风药物的选择是否合理 以及生活教育 d 饮食控制 以低嘌呤食物为主 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期 诊治过程8 26 D13 病情 患者病情较前好转 无胸闷 胸痛 气喘 心悸 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 心率80次 分 血压130 90mmHg 主要检查 14碳呼气试验 试剂示HP阴性 心脏彩超 左室舒张功能下降 胸片 糖化血红蛋白 OGTT试验 冠脉CTA正常 治疗方案改变 停 甲泼尼龙片8mgpoqd美托洛尔缓释片47 5mgpotid氯吡格雷片 泰嘉 75mgpoqd硝酸异山梨酯片5mgpotid加 甲泼尼龙片4mgpoqd美托洛尔缓释片23 75mgpotid 问题四 糖皮质激素如何停药 此患者停药方案是否合理 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下 易出现停药反应和反跳现象 2011年糖皮质激素类药物临床应用指导原则 问题四 糖皮质激素如何停药 此患者停药方案是否合理 患者入院前长期大量服用甲泼尼龙 由于无相应适应症 所以入院后给予患者逐渐减量直至停药 并注意观察有无相关不良反应 入院前20mgqd D116mgqd D58mgqd D134mgqd 且患者停药期间无明显不良反应 属合理 诊治过程9 2 D13 出院带药 苯磺酸氨氯地平片5mgqd阿托伐他汀钙片4