STEMI患者急诊规范化救治

急性ST段抬高性心肌梗死患者的急诊规范化救治 中国心血管病报告2013 中国循环杂志2014年7月第29卷第7期 2002年 2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势 2011年冠心病死亡率在城市为95 97 10万 农村为75 72 10万 较2010年 86 34 10万 69 24 10万 均有所上升 城市高于农村 男性高于女性 2002年 2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势 中国循环杂志2014年7月第29卷第7期 2002年 2011年急性心肌梗死死亡率总体上呈现上升态势 农村从2005年开始 急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势 至2011年已连续3年超过城市 2011年急性心肌梗死死亡率农村为48 53 10万 城市为47 36 10万 无论城市 农村 男性或女性 急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加 40岁开始显著上升 其递增趋势近似于指数关系 2002年 2011年城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势 中国循环杂志2014年7月第29卷第7期 ACS的定义 ACS 急性冠脉综合征 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 包括急性ST段抬高性心肌梗死 急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛 UA ACS临床分类 ACS发生机理 动脉硬化斑块 不稳定斑块 稳定斑块 内皮损伤斑块破裂炎症 血小板聚集血栓形成 红色血栓冠脉完全或次全堵塞 ST AMI 白色血栓 冠脉痉挛冠脉不完全或间歇堵塞 NST AMI UA 无症状 稳定劳力性心绞痛 ACS 急性冠脉综合征总体方案 GRACE评分入院 院内 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 手工计算得分最终确定死亡风险 中华心血管病杂志2010年8月第38卷8期 675 690 Circulation2009 120 2271 2306 ACS 急诊 急救的主要任务 早期识别 迅速启动EMSS 快速派遣院前评估 准确运送 尤其是STEMI 现场 转运途中 急诊室生命支持急诊室尽快和准确的判断 诊断和鉴别诊断 正确选择 尽早实施再灌注治疗危险评估和分层 注意留滞病人的反复评估 早期药物治疗 阿斯匹林 氯吡格雷 ACEI ARB 受体阻滞剂 低分子肝素 他汀等 时间就是生命 时间就是心肌 STEMI 溶栓治疗 直接PCI 溶栓后PCI CABG 药物治疗 STEMI的血运重建方式 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓优势 Strengthness 任何地点 院前 任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实不足 Weekness 血流TIMI3比例60 再梗死发生率 4 卒中总发生率 2 ICH发生率 1 直接PCI优势 Strengthness 血流TIMI3比例80 90 再梗死发生率1h 发病早期 3h 来院不适合介入治疗导管室占用 无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间 90minPCI开始时间比溶栓延迟 1h 技术熟练的PCI中心术者经验 75例 年手术组直接PCI经验 36例 年DoortoBalloon时间3h来院诊断有疑问 首选溶栓 首选PCI 对于STEMI患者且在症状发作后最初1 2小时内有低出血风险的患者 与任何延迟直接PCI相比 立即提供溶纤治疗有其优势 对于症状发作后 12小时的患者 尚未确定溶纤治疗的益处 但仍一致认为 STEMI症状发作后 12小时就诊患者 及大面积心肌风险 或血液动力学不稳定的患者 如果不能做PCI 应该考虑给予溶纤药 溶纤治疗的时机 溶栓适应证 纤溶药物选择 纤维蛋白特异性 第三代 不产生抗原 有效率达70 80 瑞替普酶rPA10u静注 30分钟重复一次阿替普酶tPA按公斤体重使用90分钟替奈普酶TNK PA按公斤体重单次静脉推注纤维蛋白非特异性 第一代 尿激酶 30分钟150万 200万单位静滴链激酶 因产生抗体 已少用 溶纤治疗的禁忌症和并发症 绝对禁忌症 任何之前的颅内出现 已知器质性脑血管损害 如动静脉畸形 已知恶性颅内肿瘤 原发或转移 3个月内缺血性脑卒中 除了4 5h内的急性缺血性脑卒中 怀疑大动脉破裂 活动出血或出血体质 月经除外 3个月内严重头创伤或面部创伤 2个月内颅内或脊椎内手术 严重失控的高血压 无意识到急救治疗 对于链激酶 前6个月内用过治疗相对禁忌症 慢性 严重 不良控制的高血压史 严重高血压或表现 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 之前缺血性脑卒中病史 3个月痴呆 绝对禁忌症中未涵盖的已知颅内病变 创伤或长时间 10min CPR 大手术 3周 最近 2 4周内 内出血 不可压迫的血管破口 怀孕 活动性消化道溃疡 口服抗凝药治疗 绝对禁忌症 辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注 辅助抗血栓治疗支持用溶纤治疗的再灌注 其他治疗 对症支持 营养心肌制酸保护胃粘膜 预防出血 溶栓获益溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通 从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注 STEMI时 不论选用何种溶栓剂 也不论性别 糖尿病 血压 心率或既往心肌梗死病史 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 发病3h内行溶栓治疗 其临床疗效与直接PCI相当 发病3 12h内行溶栓治疗 其疗效不如直接PCI 但仍能获益 发病12 24h内 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高 溶栓治疗仍然有效 IIa B 溶栓的生存获益可维持长达5年 左束支传导阻滞 大面积梗死患者 溶栓获益最大 院前溶栓获益更大 但条件难以达到 在有PCI能力的医院再灌注 对STEMI的直接PCI 建议 COR指建议级别 FMC 首次医疗接触 HF 心力衰竭 LOE 证据等级 MI 心肌梗塞 PCI 经皮冠脉介入 STEMI ST段抬高性心肌梗塞 抽吸血栓术 建议 在有PCI能力的医院再灌注 IIa级对于进行直接PCI的患者 人工抽吸血栓是合理的 证据等级 B 对STEMI患者使用支架 建议 I级1 对于STEMI患者直接PCI时放置支架 裸金属支架 BMS 或药物洗脱支架 DES 是有用的 证据等级 A 2 对于有高度出血风险 符合双重抗血小板治疗 dualantiplatelettherapy DAPT 1年不稳定或明年预期进行有创或外科手术的患者 应该使用BMS 证据等级 C III级 有害1 对于不能耐受或DAPT病程延迟的STEMI患者 由于用一或两个药物过早停药增加支架血栓的风险 进行直接PCI时 不应该使用DES 证据等级 B 对STEMI抗血小板治疗支持直接PCI 建议 在有PCI能力的医院再灌注 I级1 直接PCI前 应该给予162 325mg阿司匹林 证据等级 B 2 PCI后 应该继续给予阿司匹林不确定 证据等级 A 3 对于STEMI患者 应尽早或在直接PCI时 应该给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂 选择包括 a 氯吡格雷600mg 证据等级 B 或b 普拉格雷60mg260 证据等级 B 或c 替卡格雷180mg 261 证据等级 B 4 对于直接PCI时接受支架 BMS或DES 的STEMI患者 应该给予1年的P2Y12受体抑制剂 使用下列维持剂量 a 氯吡格雷每天75mg 证据等级 B 或b 普拉格雷每天10mg证据等级 B 或c 替卡格雷90mg 每天2次 证据级别 B IIa级1 直接PCI后 为了优先维持较高的剂量 每天使用81mg阿司匹林是合理的 证据等级 B 2 开始治疗时 对于正接受普通肝素 UFH 选择的STEMI患者 在直接PCI时 用或不用支架 或氯吡格雷预处理 有理由静脉注射糖蛋白 GP IIb IIIa受体拮抗剂 如阿昔单抗 abciximab 证据等级 A 高推注剂量替罗非班 tirofiban 证据等级 B 或双倍推注依替巴肽 eptifibatide 证据等级 B 抗凝治疗支持直接PCI 建议I级1 对于正在进行直接PCI的STEMI患者 建议用下列支持性抗凝方案 a 普通肝素 按需要推注给药 以维持治疗激活的凝血时间水平 考虑是否给予GPIIb IIIa受体拮抗剂 证据等级 C 或b 比伐卢定 Bivalirudin 用或不用UFH预治疗 证据等级 B IIa级对于进行PCI的有高出血风险的STEMI患者 单用比伐卢定是合理的 它优于UFH和GPIIb IIIa受体拮抗剂联合给药 证据等级 B III级 有害1 不应该将磺达肝素 Fondaparinux 用作为唯一的抗凝血剂支持直接PCI 因为它有导管血栓的风险 证据等级 B 在有PCI能力的医院再灌注 直接PCI PrimaryPCI 定义AMI发病12h内对IRA行PCI 未经溶栓治疗高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次 min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI急性期仅扩张IRA血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA 直接PCI 急诊PCI病例 性别 男年龄 67岁体重 60KG入院时间 2015年05月13日19时13分主诉 反复胸痛3年 加重5小时入院诊断 冠心病急性ST段抬高性心肌梗死 下壁 心功能2级 Killip分级 入院时心电图 入院心电图 造影结果 4 6 2020 术中影像 术后心电图 转运PCI 溶栓与PCI时机选择的一个难点 治疗STEMI的目标就在于迅速 有效的实现梗死相关动脉的再灌注 在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段然而 即使在发达国家 也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件此时 就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点转院介入治疗可有效进行血管重建 然而其代价是牺牲救治时间 再灌注的获益取决于时间 每延迟10分钟 直接PCI降低死亡率的获益减少1 Nallamothu B K andE R Bates AmJCardiol 2003 92 7 p 824 6 Pinto D S etal AmHeartJ 2006 151 6Suppl p S24 9Peters S M Truemmel andB Koehler IntJCardiol 2008 130 2 p 235 40 优化早期再灌注策略 溶栓 早期PCI 再灌注的获益程度主要取决于时间 无论采取PCI或溶栓的方式快速 持续 尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤 改善临床预后是非常必要的溶栓可以提高再灌注率 同时又可补偿PCI相关的时间延误 为患者赢得持续再灌注的时间 溶栓后早期PCI可显著改善死亡 再梗死复合终点 Cantor W J D Fitchett B Borgundvaag etal NEnglJMed 2009 360 26 p 2705 18 目前研究支持溶栓 早期PCI Borgia F S G Goodman S Halvorsen etal EuropeanHeartJ 2010 31 17 p 2156 69 一项综合了7项随机对照研究 纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓 早期PCIvs 溶栓后常规处理 Borgia F S G Goodman S Halvorsen etal Eu