VAP之基础、临床与管理

VAP之基础 临床及管理 概述 病因 1 机体状况 2 机械通气 3 呼吸机相关损伤 4 细菌生物被摸 5 口咽微生物 误戏 6 胃食管返流 7 器械污染 8 医护交叉污染 机体状况 1 一般状况 胎龄小于28周 体重小于2000g 2 生理状况 气道黏膜易损伤 气道内纤毛短 少 运动弱 不易清除气道内分泌物 细菌易在气道内定值 繁殖 3 免疫状况 免疫功能不成熟 血中补体 球蛋白 趋化因子水平低下 尤其是SIgA4 疾病状况 全身及局部气道防御功能下降 高应激 高代谢下负氮平衡消耗免疫活性物质 机械通气对气道的影响 1 上呼吸道 削弱了上呼吸道的滤过和温室化作用 易损伤气道黏膜 2 下呼吸道 抑制下呼吸道的粘液纤毛排痰 纤毛运动减弱或消失 清除异物能力下降 使呼吸道更加脆弱而易感染疾病下 气道具有保护性的纤维链接蛋白层被白细胞释放的蛋白酶所破坏 上皮细胞表面受体暴露 细菌极易吸附到上皮细胞上 呼吸机相关性肺损伤 1 呼吸机相关性肺损伤包括肺组织机械性损伤和生物性损伤 机械性损伤是由于机械通气时高肺泡压和高容量所致 生物性损伤是由炎症细胞 细胞因子和炎症介质参与引起的肺损伤 二者之间的关系 1 机械性损伤可诱发生物性损伤 而生物性损伤又可加重机械性损伤 两种损伤相互影响导致恶性循环以致损伤逐渐加重 2 VILI能使肺泡局部防御功能降低 造成有利于细菌生长繁殖的环境而引发VAP 而VAP一旦发生又可加重VILI的严重程度 因此VILI和VAP是两个既相对独立 又密切相关的病理过程 临床上很难截然分开 细菌生物被膜 1 定义BBF是指细菌吸附于气管导管内表面并分泌的多糖类 纤维蛋白 脂蛋白等形成的粘液样多糖蛋白复合物 将细菌聚集形成的微菌落包裹在内形成的膜样物质 2 广泛性 放射性标志物研究显示73 气管插管导管中发现含有BBF 3 BBF致VAP难治病因 细菌生物被膜内细菌耐药BBF耐药机制 多糖蛋白质屏障作用 深层细菌休眠 BBF抗药基因表达 抗生素选择作用 口咽微生物 误吸 口咽微生物误吸是机械通气并发肺部感染的重要来源与途径1 口咽部正常菌群定值 2 气管插管时口咽部与下呼吸道屏障直接受损 3 新生儿咳嗽反射弱 胃食管返流 病因 1 镇静剂 肌松药所致的食管蠕动减弱2 吞咽反射弱 3 喷门括约肌松弛4 仰卧位 留置胃管所致的食管下括约肌松弛 胃食管返流致VAP 1 新生儿免疫系统不成熟及出生第2天起胃酸下降 有研究表明 当胃酸PH大于4时 细菌尤其革兰阴性杆菌可在胃腔内显著生长 有学者因为VAP的发生与患者治疗过程中的干预措施使患者胃液PH值增高 胃液返流 使病原菌定植率及移行增加有关 2 机械通气的早产儿一般需要留置鼻胃管来提供营养 药物等 此时由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心 呕吐 将胃肠内细菌带入咽部 再由咽部进入下呼吸道 提示存在胃 咽 下呼吸道逆行感染途径 3 也有学者提出胃肠内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽再进入下呼吸道 器械污染致VAP 1 管道内细菌通气呼吸机的气溶胶 冷凝水 湿化器 雾化器 呼吸活瓣 送气波纹管及呼吸气流到下呼吸道 2 污染的雾化装置 3 污染的呼气末CO2监护仪等 医护人员交叉污染 1 洗手依从性差 2 洗手不当 VAP危险因素 早产低出生体重儿败血症气管插管时间重新气管插管肠外营养肠内鼻饲血液制品输注甾体药物使用H2受体阻滞剂镇静气管内吸痰脐插管 诊断 1 活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准 目前少用 2 诊断标准 实用新生儿科学 1 上机48h后发生肺部炎症 2 T大于37 5 呼吸道出现脓性分泌物 肺部有湿罗音 WBC大于10 109 L 3 胸片可见浸润阴影 4 支气管分泌物培养出病原菌 5 对于考虑肺部已存在感染者 应在上机前和上机后48h分别行痰培养 如病原菌不同可考虑VAP诊断 诊断 需完善的检查 血常规胸片PCTCRP气道分泌物涂片检查 有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别痰培养 药敏 非侵入性气管导管内吸痰 侵入性气管镜毛刷及灌溪1 3 B D葡聚糖和半乳甘露聚糖是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 VAP病原体 VAP以混合感染多见 30 70 常见病原菌为革兰阴性菌为主早发型VAP 气管插管时间小于4天 多由口腔部寄殖细菌如格兰阳性球菌 流感嗜血杆菌等误吸所致晚发型VAP 气管插管大于4天 多由院内感染菌引起 如绿脓杆菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌等 治疗 1 药物治疗2 物理治疗 抗生素选择 经验性选择 革兰阴性菌 常见 对头孢三代 泰能 美平敏感 革兰阳性菌常见葡萄球菌 多耐药 对万古霉素敏感 抗真菌 长时间上机 使用高效光谱抗生素 根据病原学选择 选择敏感抗菌药 治疗量足够 抗生素合理使用 1 疗程 1 一般7 10天 如效果不佳 多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程 2 有研究显示VAP抗感染治疗8天组和15天组在机械通气时间 ICU留治时间 病死率无差异 2 降阶梯治疗 1 降阶梯治疗已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识 研究显示 降阶梯治疗同样适用于VAP 2 降阶梯治疗虽不能缩短ICU留治时间 但可提高抗菌选择合理率及降低肺炎复发率 且不影响病死率 3 初始经验性治疗48 72h后 根据临床情况和细菌学监测及药物试验结果调整为可覆盖病原菌 窄谱 安全及经济效益比值高的药物 3 动态监测 血清降钙素原和临床肺部感染评分 支持治疗 1 免疫球蛋白1 胎龄越小 出生体重越低 越易发生VAP2 早产 低出生儿发育不成熟 IgG较低 易于感染 故大剂量使用Ig对VAP具有治疗和预防的双重作用 3 多数学者认为应在生后1 7天内给药 且应用越早 预防感染的效果越明显 一般剂量为500mg kg 每周1次 尽管价格较贵 但由于缩短了上机时间及住院天数 故可减少费用 2 积极防治合并症及器官功能支持治疗 3 加强营养支持 尽早开始肠内微量喂养 4 不推荐常规使用糖皮质激素 物理治疗 1 抬高床头 患儿头部抬高30 45 减少胃食管返流 减少口咽部细菌吸入气道2 口咽分泌物吸引 3 拍背吸痰 药物性预防 1 机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌预防VAP 不建议常规静脉使用抗菌药物预防VAP 2 机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染或选择性口咽部去污染策略预防VAP3 机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP 4 呼吸机相关性支气管炎为肺部感染最终发展成VAP的重要原因 治疗VAT可降低VAP的发病率 5 定时监测院内及社区感染及真菌感染情况 防止滥用抗生素 6 改善患儿全身情况 及时供应肠内营养 器械相关预防 1 注意按要求常规呼吸机清洁与消毒2 机械通气患者无需定期更换呼吸机回路 除非污染或呼吸机出现故障3 机械通气患者不常规使用细菌过滤器 可能存在肺结核或可能污染环境时可加用4 机械通气患者使用HMEs 每5 7天更换1次 当HMEs受到污染 气道阻力增加时应及时更换5 机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换6 需严格进行纤支镜等内镜消毒 灭菌和维护 避免交叉感染7 缩短气管