rt-PA急性脑梗死静脉溶栓治疗

rt PA急性脑梗死静脉溶栓治疗 rt PA美国 欧盟 加拿大 澳大利亚 中国等以A级推荐的首选溶栓药物 链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃 尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗 不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 静脉使用rt PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能 1 一侧肢体麻木无力 2 一侧面部麻木或口角唱斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 极少见的严重头痛 呕吐 8 意识障碍或抽搐 对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅 启动心脏监护 建立静脉通道 但要避免降血压 过量静脉输液 非低血糖患者输注含糖液体等 急诊室处理 接诊后 应迅速采集病史 包括症状开始时间 近期患病史 既往史 近期用药史 及体检 并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分 同时下达血常规 血糖 血生化 血凝 心电图 头颅CT平扫等医嘱 建立以医疗 检验 影像等多学科高效协作 缩短获取报告时间及治疗时间 诊断及鉴别诊断 对于中老年患者 有血管病的危险因素 急性起病 有偏瘫 失语 头晕 黑矇等表现 在头颅CT排除出血后 脑梗死的诊断并不难做出 应与癔症 低血糖 痫性发作 Todd s瘫痪 偏头痛等相鉴别 应结合其病史 定位体征及疾病特点等全面考虑 溶栓的适应证及禁忌证 2013年ASA AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议 发病3h以内适应证 1 诊断为缺血性脑卒中 有可测的神经功能缺损 2 在开始治疗之前症状发生 3h 3 年龄 18岁 发病3h以内禁忌证 1 最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中 2 症状提示蛛网膜下腔出血 3 最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺 4 有颅内出血史 5 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤 6 近期颅内或脊髓内手术 7 高血压 收缩压 185mmHg 1mmHg 0 133kPa 或舒张压 110mmHg 8 活动性内出血 9 急性出血素质 包括但不限于血小板计数1 5或凝血酶原时间 15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂 敏感的实验室指标升高 如活化凝血酶时间 国际标准化比值 血小板计数和蛇静脉酶凝结时间 凝血酶时间 或适当的因子Xa测定 11 血糖水平1 3大脑半球 发病3h以内相对禁忌证 最近的研究提示 在某些情况下患者可以接受溶栓治疗 尽管具有以下1个或多个相对禁忌证 当这些相对禁忌证存在时 要仔细权衡静脉rt PA的风险与获益 1 神经系统症状轻微或快速自发缓解 2 痫性发作后遗留神经功能缺损 3 最近14d内大手术或严重创伤 4 最近21d内胃肠道或尿道出血 5 最近3个月内心肌梗死 发病3 4 5h适应证 1 诊断为缺血性脑卒中 有可测的神经功能缺损 2 在开始治疗之前症状发生在3 4 5h 发病3 4 5h相对禁忌证 1 年龄 80岁 2 严重脑卒中 美国国立卫生研究院卒中量表评分 25分 3 口服抗凝剂 无论国际标准化比值数值如何 4 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 从以上可以看出 在3h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽 只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损 不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限 只要年龄 18岁 均可进行静脉溶栓治疗 但对3 4 5h时间窗的患者 控制标准要严格 rtPA使用方法 国际标准要求 剂量 0 9mg kg 最大剂量为90mg 总量的10 推注 1分钟内推完 余量持续1小时滴完 静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理 1 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 溶栓前应将血压控制在185 105mmHg以下 紧急情况下可给予降压药物 如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射 溶栓开始后要定期监测血压 最初2h内15min1次 随后6h内30min1次 以后1次 h 直至24h 如收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 应增加血压监测次数 并给予降压药物 3 定期进行神经功能评估 第1h内30min1次 以后1次 h 直至24h 4 如出现严重头痛 高血压 恶心或呕吐 应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查 5 应延迟留置胃管 导尿管及动脉内测压管等 6 给予抗凝药物 抗血小板药物前应复查头颅CT 并发症的处理 过敏反应 可表现为口周水肿 喉头水肿 严重者可导致气道梗阻 需及时处理 除停用溶栓剂外 可应用抗组胺药物和糖皮质激素 必要时气管插管避免窒息 对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗 出血性转化 临床证据表明 心源性脑栓塞 大面积脑梗死 占位效应 早期低密度征 年龄 70岁 脑白质疏松 脑微出血 高血压 高血糖 应用抗栓药物 尤其是抗凝药物 等会增加出血转化的风险 因此对溶栓患者要严密监护 若发现病情加重或有颅内压增高表现 应立即行头颅CT以排除出血 如有出血 应即刻停止溶栓 可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板 大量出血可考虑血肿穿刺手术 对需要抗栓治疗的患者 可于出血转化病情稳定后7 10d开始抗栓治疗 溶栓后续治疗 抗血小板治疗溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后CT显示无出血时开始使用 I级推荐 B级证据 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗 神经保护剂理论上钙拮抗剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 神经节苷脂 依达拉奉 胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞 提高对缺血 缺氧的耐受性 但疗效尚需更多高质量临床试验进一步