PCI术后阿司匹林剂量

PCI术后阿司匹林维持剂量 争议与探讨 从AHAACS指南更新看PCI术后阿司匹林最佳维持剂量PCI术后阿司匹林最佳维持剂量新观点 备选 L CN GM 10 2013 1189 美国ACS指南更新 STEMIPCI术后双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新 阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162 325mg d 终身维持75 162mg d更新为81 325mg d 且推荐81mg为优选剂量 IIaB 针对替格瑞洛 星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81mg d 注 未明确推荐级别 ACCAHASTEMI指南2013 ACCAHASTEMI指南2004 2007 美国ACS指南更新 NSTEMI UAPCI术后双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新 ACCAHANSTEMIUA指南2011 ACCAHANSTEMIUA指南2012更新 阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162 325mg d 终身维持75 162mg d更新为推荐81mg为PCI术后优选剂量 IIaB 针对替格瑞洛 星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81mg d 注 未明确推荐级别 美国ACS指南更新 更 精确 的阿司匹林PCI术后维持剂量 AHA ACCACS指南更新打破了既往阿司匹林使用剂量范围的推荐 精确 指出PCI术后81mg更优 应如何客观看待这一更优剂量 阿司匹林PCI术后维持剂量溯源 早期大部分PCI临床研究使用大剂量阿司匹林 EuropeanHeartJournal 2009 30 882 884 前双抗时代 大剂量阿司匹林是PCI远期成功的保证 Circulation 1995 92 3194 3200 治疗失败至术后死亡 心肌梗死或有临床意义的再狭窄 M HEARTII研究 N 752例行经皮冠状动脉血管成形术 PTCA 在术前随机予阿司匹林325mg d sulotroban 血栓烷A2 前列腺H2受体拮抗剂 或安慰剂治疗 并持续至术后6个月 步入双抗时代 PCI术后阿司匹林趋向减少维持剂量 JACCCardiovascIntery 2012 12 1231 1238 出院后非CABG相关大出血 随访 月 阿司匹林 200mg d 阿司匹林 200mg d HORIZONS AMI研究事后分析 HORIZON AMI研究中 共2851例接受PCI治疗的急性心肌梗死患者出院后继续使用阿司匹林 氯吡格雷至少使用6个月 推荐 12个月 剂量75 325mg不等 分为高剂量 200mg d 和低剂量 200mg d 随访3年 出院后MACE事件发生率 随访 月 阿司匹林 200mg d 阿司匹林 200mg d 新指南标注阿司匹林81mg的导火索 PLATO研究美国区亚组分析及FDA黑框警示 Circulation 2011 124 544 554 替格瑞洛在美国FDA批准用于ACS时 加以黑框警示 100mg可能降低替格瑞洛疗效 因此美国ACS指南也做出了相应更新 在阿司匹林PCI术后维持剂量推荐上标注 当联合替格瑞洛是使用81mg 81mg d 100mg d 这只是一个历史问题 PLATO研究及FDA黑框警示显示 100mg可能降低替格瑞洛疗效 即 100mg d可能是联合替格瑞洛的合理剂量 而指南却星号标注81mg 100年前 拜耳研制出325mg 相当于5粒米重量 阿司匹林片剂 也是首个使用片剂的药物当时认为儿童使用阿司匹林剂量应为成人剂量的1 4 即81mg是阿司匹林儿童剂量 后在美国衍生为小剂量阿司匹林的代名词由于美国 100mg规格的阿司匹林临床常用81mg 100mg剂量并不常见 因此做出了81mg维持剂量的标注 而非81mg是最佳选择 EuropeanHeartJournal 2009 30 882 884 AHASTEMI指南推荐PCI术后阿司匹林81mg更优的证据级别不高 B级证据 76NEnglJMed 2010 363 930 42 77BMJ 2002 324 71 86 86AmJCardiol2005 95 1218 122287AnnInternMed 2009 150 379 86 AHANSTEMI UA指南2012推荐PCI术后阿司匹林81mg更优的证据级别不高 B级证据 32Lancet 2010 376 1243 33NEnglJMed 2010 363 930 42 90BMJ 2002 324 71 86 127EurHeartJ 2009 30 900 7 128AnnInternMed 2009 150 379 86 ACCAHANSTEMIUA指南2012 客观评价PCI术后阿司匹林81mg 更优 剂量 81mg只是针对美国而言的更常用的小剂量 而非 更优 剂量81mg证据多来自于非PCI研究 证据级别低 B 仍需进一步明确 那么 基于获益与安全性权衡的阿司匹林PCI术后最佳剂量范围是 精确的 81mg 推荐可能并非 更优 新证据 阿司匹林 100mg是ACS患者获益风险比更佳的长期维持剂量 大剂量vs低剂量阿司匹林 p 0 23中等剂量vs低剂量阿司匹林 p 0 85 EuropeanHeartJournal 2009 30 900 907 大剂量vs低剂量阿司匹林 p 0 0009中等剂量vs低剂量阿司匹林 p 0 55 PCI CURE研究事后分析 n 2658 ACS患者行PCI治疗 按照阿司匹林剂量分为高中低三组 中位数随访8个月 ACS患者使用不同剂量阿司匹林长期获益相似 阿司匹林 200mg大出血风险增加 PCI CURE研究事后分析 ATTMETA分析 阿司匹林剂量 75mg可能会降低预防CVD事件获益 阿司匹林且大剂量和小剂量之间疗效无显著差异 但75 150mg剂量组疗效更优 而小于75mg则获益最低 BMJ2002 324 71 86 ATT2002meta分析 共入选287项研究 累计135000例CVD高危患者 一级或二级预防患者 主要终点为严重血管事件 非致死性心肌梗死 非致死性卒中或血管性死亡 阿司匹林PCI术后维持剂量越低越安全 低剂量 81mg d 阿司匹林组出血事件高于高剂量组 162 325mg d 原因可能是 高龄 肾功能不全 冠脉搭桥手术不佳 应用华法林有关 因而不能认为低剂量获益较高剂量差 JIntervCardiol 2011 4 307 314 GHOST注册研究 n 2820 稳定性或不稳定性冠心病患者 接受冠脉置入支架治疗的出院并使用阿司匹林患者 分为81mg或162 325mg两个阿司匹林剂量组 随访1年 81mg反而较162 325mg阿司匹林组出血风险更高 可见阿司匹林剂量并非影响PCI术后出血风险的唯一因素 日本研究提示 长期使用肠溶100mg较81mg更安全 Riskoferosionwaslowerwithenteric coatedaspirinthanwithbufferedaspirin oddsratio OR 0 47 0 32 0 70 p 0 0002 阿司匹林缓冲剂型 bufferedaspirin 指将碳酸钙或氧化镁与阿司匹林混合 以中和 缓冲 胃内酸性环境 起到胃保护的作用 胃十二指肠粘膜糜烂风险 肠溶阿司匹林100mg较缓冲剂型阿司匹林81mg 53 p 0 0002 日本全国范围内多中心注册研究 入选1454例使用阿司匹林 1个月的CVD高危患者 近90 有心脑血管病史 89 4 的患者使用阿司匹林肠溶剂型 其中92 使用100mg 10 6 的患者使用阿司匹林缓冲剂型 其中96 2 使用81mg 阿司匹林平均疗程为4 6年 所有患者均行胃镜检查有无胃十二指肠溃疡和糜烂 MAGIC 阿司匹林致胃肠道并发症治疗 研究 JGastroenterol 6月在线版 DOI10 1007 s00535 013 0839 5 欧洲及中国ACS指南仍推荐75 100mg阿司匹林PCI术后维持剂量 ESCUA NSTEMI2011指南 中国非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛指南2007 中国急性ST段抬高心肌梗死指南2010 AHASTEMI2013指南 ESCSTEMI2012指南 阿司匹林PCI术后最佳剂量范围 阿司匹林PCI术后最佳范围是相对的PCI CURE研究提示 100mg阿司匹林预防血管事件与更高剂量相似 出血风险低于大剂量越来越多的证据提示 无论安全性和疗效 阿司匹林剂量并非越低越好就目前的证据而言 75 100mg可能是获益与安全相权衡的更佳PCI术后维持剂量 肠溶100mg可能更安全 小结 随着双抗的使用 PCI术后阿司匹林用量逐渐减低 但仍是PCI长期成功的基础权威的AHA ACCSTEMI指南 2013 及UA NSTEMI指南 2012 更新指出PCI术后81mg更优并不具有普适性阿司匹林PCI术后最佳范围是相对的根据最新及既往证据 75 100mg可能是获益与安全相权衡的更佳PCI术后维持剂量 其中 肠溶100mg可能更安全 阿司匹林肠溶片简要处方 详细处方资料请参阅药品说明书 本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读 药品名称 通用名 阿司匹林肠溶片 成份 主要成分 阿司匹林 性状 本品为白色肠溶包衣片 除去包衣后显白色 规格 100mg 适应症 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作 TIA 及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞 降低心血管危险因素者 冠心病家族史 糖尿病 血脂异常 高血压 肥胖 抽烟史 年龄大于50岁者 心肌梗死发作的风险 用法用量 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低TIA及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科或介入手术后 每天100 300mg 降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险 每天100mg 不良反应 上下胃肠道不适 罕见的胃肠道炎症 胃十二指肠溃疡 非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔 过敏反应包括哮喘症状 轻度至中度的皮肤反应 极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高 禁忌症 对阿司匹林或其它水杨酸盐 或药品的任何其它成份过敏 水杨酸盐或含水杨酸物质 非甾体抗炎药导致哮喘的历史 急性胃肠道溃疡 出血体质 严重的肾 肝 心功能衰竭 与氨甲蝶呤合用 妊娠的最后三个月 注意事项 下列情况时使用阿司匹林应谨慎 对止痛药 抗炎药 抗风湿药过敏 或存在其它过敏反应 胃十二指肠溃疡史 包括慢性溃疡 复发性溃疡 胃肠道出血史 与抗凝药合用 对于肾功能或心血管循环受损的患者 乙酰