急性中毒救治原则与进展多媒体1

南方医科大学第三附属医院急诊科刘斌副教授 副主任医师 急性中毒的救治原则 急性中毒发病急骤 病情变化迅速 发展快 群体中毒 伤害人群多 据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的5位 1 常见急性中毒发生率各地有所不同 但总的趋势是酒精中毒及药物 含毒剂 中毒发生率明显增加 农药中毒发生率相对下降 但群体中毒事件时有发生 造成了人民生命财产的重大损失 必须引起高度重视 广州 酒精中毒50 7 药物中毒34 4 食物中毒11 8 农药中毒5 8 沈阳 药物中毒42 9 CO中毒36 4 洒精中毒11 6 食物中毒9 1 韶关 酒精中毒32 2 药物中毒31 8 农药 含鼠药 毒19 煤气中毒8 4 南宁 无具体数字 酒精中毒及毒品中毒人数明显增加 农药中毒逐渐减少 1 及时发现威胁病人生命的危象 及时有效的实行生命功能支持 生命功能的支持最重要的开放气道 有效氧疗 建立有效循环 及时开通静脉通道 快速进行生命体征的监测 及时发现险情 即时处理 2 根据中毒病人的病情实行轻 重 缓急的分诊 使成批群体中毒的人能进行紧张有序救治 3 及时认真做好毒物标本的留置和接诊的护理文书工作 4 急性中毒的救治原则 切断毒源 使中毒患者迅速脱离染毒环境 迅速阻滞毒物的继续吸收 及早的洗胃 导泻 清洗皮肤和吸氧 迅速有效消除威胁生命的毒效应 凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术 CPCR 对休克 严重心律失常 中毒性肺水肿 呼吸衰竭 中毒性脑病 脑水肿 脑疝应即时对症救治 尽快明确毒物接触史 接触史包括毒物名称 理化性质与状态 接触时间和吸收量及方式 若不能立即明确 须及时留取洗胃液或呕吐物 排泄物及可疑染毒物送毒物检测 尽早足量使用特效解毒剂 当中毒的毒物不明者 以对症处理为先和早期器官支持为主 5 救治措施 1 清除尚未吸收的毒物 根据毒物进入途径不同 采取相应排毒方法 吸入性中毒应立即撤离中毒现场 保持呼吸道通畅 呼吸新鲜空气 吸氧 接触中毒应立即脱去污染衣服 用清水洗净皮肤 注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收 毒物如遇水能发生反应 应先用干布抹去沾染物 再用水冲洗 经口中毒应采取催吐 洗胃 导泻法以排除尚未吸收毒物 洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法 以下几点要特别注意 a洗胃以服毒6小时以内最有效 对服毒6小时以上也不应放弃洗胃 b洗胃的原则 早洗 反复洗 彻底洗 c洗胃液多以清水为宜 忌用热水 d每次灌入量以300 500ml为宜 每次洗胃液总量8000 10000ml e洗胃时应注意防止吸入性肺炎和水中毒 脑水肿 f对深昏迷 腐蚀性中毒 挥发性烃类化学物 如汽油 口服中毒宜禁忌症 2 及时足量使用特效解毒剂 见表 常见毒物中毒的拮抗剂表 常用特效解毒药对抗毒物阿托品有机磷农药及毒覃中毒 毛果芸香碱新斯的明中毒解磷定 氯磷定 解磷注射液 有机磷重金属结合物 二硫基丙醇砷 汞 锑 铋 锰 铅中毒 BAC 硫代硫酸钠砷 汞 铅 氰化物 碘 溴中毒亚硝酸异戊脂氰化物中毒 木暮亚硝酸钠苦杏仁 桃仁 枇杷仁美兰 亚甲兰 氧原剂小剂量急救亚硝酸盐中毒及二高铁血红蛋白血症 大剂量用于治疗氰化物中毒纳洛酮吗啡类 乙醇 镇静安眠药解氟灵 乙酰胺 灭鼠药 氟乙酰胺 二巯基丙磺酸钠毒鼠强 原则是早期 足量 尽快达到治疗有效量 注意防止副作用 选择正确的给药方法使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效 注意解毒剂的配伍 充分发挥解毒剂的联合作用如对有机磷农药中毒 阿托品与胆硷脂酶复活剂的合用 毒鼠强中毒 安定与纳洛酮的合用等 3 促进毒物的排泄 利尿排毒 换血疗法 本法对各种毒物 硝酸盐 亚硝酸盐 氯化物 溴化物 磺胺 硝基苯 含氧化合物等 所致的高铁血红蛋白血症效果好 透析疗法 本法的适应症如下 a水溶性与蛋白结合较少的化合物如扑热息敏 苯丙胺 溴化物 酒精 乙二醇 锂盐 眠尔通 甲醇 苯巴比妥及水扬酸盐等中毒时透析疗法效果较好 b中毒后发生肾功能衰竭者 血液灌流 hemopefasionHP 是近年发展起来的一种新的血液净化疗法 临床证实有较好的排毒作用 如神经安定药如巴比妥类和安定类药物 解热镇静类药 有机磷农药 有机酸 有机氯农药 洋地黄类 茶硷毒鼠强等 4 有效地对症处理 许多毒物至今尚无有效的解毒剂 急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症 支持疗法 氧疗法 在急救中 氧疗是一种有效的治疗方法 在救治中要监护呼吸 有效的吸氧疗法 正确选用鼻导管 面罩 呼吸机 高压氧给氧 纠正低血压 休克 常见于镇静药 催吐药 抗精神病及抗抑郁药物中毒 其作用机理常是综合性的 除补充血容量外 要重视应用纳洛酮和血管活性药物的应用 高热与低温的处理 心律失常 有些毒物影响心肌纤维的电作用 另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常 心搏骤停 除因严重缺氧外 也有某些毒物的直接作用引起阿一斯综合征所致 如急性有机磷农药或有机溶剂中毒 汽油 苯等刺激 受体 能突然导致原发性室颤而死亡 氯仿 氟乙酸 氟乙酰胺等严重中毒时 可直接作用心肌发生心室颤动 引起心脏骤停 高浓度氯气吸入 可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停 一旦发生心脏骤停 应分秒必争紧急心肺 脑复苏 中毒性脑病 主要由于亲神经毒物所致如 一氧化碳 二硫化碳 有机汞 麻醉药 镇静药 防治急性肾功能衰竭 原则是有效控制原发病 维持有效血液循环 纠正缺氧 避免使用对肾有损害的药物 合理使用利尿剂 注意内环境管理 急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐 腹泻 出汗 洗胃等均可造成内环境的紊乱 主要表现为电解质失衡 酸碱失常 如低血钾 低血钠 酸碱中毒等 在救治中主要注意监测电解质 酸碱平衡的状况 5 早期脏器功能支持 防止发生MODS 临床上常在发生了MOF后 才开始脏器支持治疗 这样就不能降低病死率 而应在MODS的早期进行 急性中毒的早期脏器功能支持的重点是 早期通气支持 呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出 最常见的问题 早期通气 目的在于早期保持肺泡张开或再张开 防止缺氧和低氧血症 早期循环支持 急性中毒病人多有心血管的损伤 易致心功能低下和休克 较早期纠正微循环灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS的重要措施 早期防治脑水肿 急性重度中毒病人易发生中毒性脑病 脑水肿 较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节 注意适时适量应用甘露醇 地塞米松 速尿 胞二磷胆碱 纳络酮 胞二磷胆碱 纳络酮改善脑细胞的供血 对促进苏醒有重要作用 早期防治急性肾功能衰竭 由于许多毒物进入机体要经肾脏排出 故对肾功能有损害 如鱼胆中毒几乎100 引起急性肾功能衰竭 急性重度中毒若发生急性肾功能衰竭 给救治带来困难 一是毒物不能尽快地排泄 继续毒害机体 二是肺水肿 脑水肿 脑疝不能有效地控制 三是电解质失衡不能够有效地调节 因此 要重视肾的血氧供应 合理使用利尿剂 适时适量应用血管扩