中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读

中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读 丘东海 我国为脑卒中高发国家年发病率为185 219 10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2 3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币 急性缺血性脑卒中 急性缺血性脑卒中 简称卒中 脑卒中 俗称中风 脑中风 中国卒中的防治任重而道远 指南的修订原则 专家组汇集神经内科 心内科 内分泌科 ICU 呼吸科 介入科 流行病学等多学科强调在循证医学原则指导下 参考国际规范 结合中国国情和临床可操作性制定注意兼顾疗效 风险 价格和易使用性等多方因素 中国急性缺血性卒中诊治指南2010 适用于神经科 内科和其他相关科室医师为临床提供参考 并不能来替代临床思维 中国急性缺血性卒中指南2010 院前处理 尽量减少时间延误门急诊处理急性期诊断与治疗 门急诊处理 诊断和评估步骤 是否为脑卒中 是缺血性还是出血性 是否适合溶栓 是否为脑卒中 急性缺血性脑卒中的诊断可依据 1 急性起病 2 局灶神经功能缺损 少数为全面神经功能缺损 3 症状和体征持续24h以上 溶栓可参照适应症选择患者 4 排除非血管性脑部病变 5 头颅CT MR排除脑出血和其他病变 有责任缺血灶应对患者进行全面评估 包括病史 一般体检和神经系统查体等 是缺血性还是出血性 应做头颅CT排除出血性卒中 级推荐 B级证据 在进行溶栓或再灌注等治疗前 更应做头颅CT检查 有条件且时间允许可考虑头颅MRDWI检查 级推荐 A级证据 同时应进行必要的血液学 凝血功能和生化检查 级推荐 进行EKG检查 级推荐 B级证据 卒中的严重程度 建议用量表评估神经功能缺损程度尽可能对患者进行血管病变检查 对于起病 6h 不过分强调TOAST病因分型 5型 大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 心源性栓塞 其他明确病因型 不明原因型 是否适合溶栓 静脉溶栓适应症 静脉溶栓禁忌症 急性期诊断流程 级推荐 B级证据 第一步 是否为脑卒中 排除非血管性脑部病变第二步 是否为缺血性卒中 查头脑CT MR排除出血性卒中第三步 卒中严重程度 第四步 能否进行溶栓治疗 掌握核对适应症和禁忌症第五步 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变和血管病变等资料确定病因 病例分析 神内一区 住院号 523117 女性 74岁 既往体健 因 突发左侧肢体无力2小时 入院 症状持续存在 无进行性加重 查体 右侧BP160 80mmHg 左侧BP160 80mmHg 神清 构音稍欠清 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌张力增高 左上肢肌力0级 左下肢肌力2级 无感觉障碍 左侧巴氏征 处理流程 急性期诊断流程 是否为脑卒中 1 急性起病 2 局灶神经功能缺损 据该患神经系统阳性体征 定位 右侧放射冠 可用单一血管病变解释 3 症状和体征持续存在 非发作性 卒中严重程度 NIHSS评分 10分是否为缺血性卒中 查头脑CT MR排除出血性卒中行头颅检查同时已完善血压 血常规 凝血4项 肾功电解质 EKG等检查 起病2h 病因分型 TOAST分型 大动脉粥样硬化OCSP分型 部分前循环梗 PACI 能否进行溶栓治疗 起病2小时 SBP 180mmHg NIHSS 10分 头颅CT 血常规 凝血4项 肾功电解质 EKG等无异常 急性期诊断流程 经患者家属签字同意 因经济原因未用rt PA 予尿激酶100万U静脉溶栓治疗用法 10万U静脉推注 约5分钟90万U静脉滴注 维持1小时密切观察病情 急性期诊断流程 溶栓后NIHSS评分 6分查体 神清 构音稍欠清 左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力3级 左侧巴氏征 溶栓后24hNIHSS评分 3分查体 神清 语利 轻度左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力5 级 左侧巴氏征 溶栓后48hNIHSS评分 3分查体 神清 语利 轻度左侧中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力5 级 左侧巴氏征 急性期诊断流程 溶栓后24h 急性期治疗 一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药 急性期治疗 一般处理 呼吸与吸氧 1 脑梗死合并低氧血症患者 SpO2低于92 或血气分析提示缺氧 应给予吸氧 气道功能严重障碍的病人应给予气道支持 气管插管或切开 及辅助呼吸 2 无低氧血症的患者不需常规吸氧 急性期治疗 一般处理 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查 必要时进行心电监护 以便早期发现心脏病变并处理 避免或慎用增加心脏负担的药物体温 1 对体温升高的脑梗死患者应明确发热原因 如存在感染应给予抗菌素治疗 2 对体温 38 的患者推荐给予退热措施 急性期治疗 一般处理 血压 1 准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 2 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予缓慢降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免降血压过低过快 急性期治疗 一般处理 血压 3 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 4 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 急性期治疗 一般处理 血糖 1 卒中后高血糖应给予控制 建议血糖超过11 1mmol L时给予胰岛素治疗 2 卒中后低血糖应积极纠正 血糖低于2 8mmol L应给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗营养支持 1 正常经口进食者无需额外补充营养 2 不能正常经口进食者推荐鼻饲 持续时间长的可行胃造口 PEG 管饲补充营养 急性期治疗 一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药 急性期特异性治疗 改善脑循环 溶栓抗血小板抗凝降纤扩容和扩张血管神经保护其他治疗 静脉溶栓现状 rt PA发病3小时内应用静脉rt PA溶栓 显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 最新的ECASS 试验证明在发病后3 4 5小时内应用静脉rt PA溶栓仍然有效 多模式影像学指导下选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段 尿激酶中国九五攻关课题 急性缺血性卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗 试验结果提示6小时内采用尿激酶静脉溶栓相对安全 有效 链激酶和其他溶栓药目前尚缺乏大样本随机对照试验的证据 静脉溶栓适应症 A 年龄18 80岁B 发病4 5h内 rtPA 或6h内 尿激酶 C 脑功能损害的体征持续存在 1h 且比较严重D 头脑CT排除颅内出血 且无早期大面积脑梗赛影像学改变E 签署知情同意书 静脉溶栓禁忌症 A 既往有颅内出血 包括SAH 近3月有头脑外伤史 近3周有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行大的外科手术 近1周有在不易止血部位的动脉穿刺B 近3月有脑梗塞或心肌梗塞 但不包括陈旧小腔梗未遗留神经功能体征C 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病患者D 体检发现有活动性出血或外伤E 已口服抗凝药 且INR 1 5 48h内接受肝素治疗 APTT超出正常范围 F PLT180mmHg 或ABP 100mmHgH 妊娠 I不合作等 静脉溶栓 1 急性缺血性脑卒中发病后3小时内 级推荐 A级证据 和3 4 5小时 级推荐 B级证据 的患者 应根据适应症严格筛选患者 尽快静脉给予rt PA溶栓治疗 rt PA的使用方法为 0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉滴注 维持1h 其中10 在1min内静脉推注 用药期间及用药24小时内应严密监护患者 级推荐 A级证据 静脉溶栓 2 发病6h内的急性缺血性脑卒中患者 如不能使用rt PA 可考虑给予尿激酶溶栓治疗 应根据适应症严格选择病人 使用方法 尿激酶100 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30分钟 用药期间严密监护患者 级推荐 B级证据 3 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 级推荐 C级证据 静脉溶栓 4 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 B级证据 5 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 级推荐 C级证据 病例分析 普济院区 住院号 055542 女性 74岁 既往体健 因 突发口角歪斜 右侧肢体无力2小时 于2010 05 21入住某医院 查体 BP160 80mmHg 神清 言语欠清 右侧中枢性面舌瘫 右侧肢体肌力4 级 无感觉障碍 未引出巴氏征 处理流程 入院当日05 21头颅CT 急性期处理流程 是否为脑卒中 1 急性起病 2 局灶神经功能缺损 据该患神经系统阳性体征 定位 左侧放射冠 可用单一血管病变解释 3 症状和体征持续存在 非发作性 卒中严重程度 NIHSS评分 4分是否为缺血性卒中 查头脑CT MR排除出血性卒中 病因分型 TOAST分型 大动脉粥样硬化OCSP分型 部分前循环梗 PACI 能否进行溶栓治疗 起病2小时 年龄 80岁NIHSS 4分 急性期诊断流程 推荐抗栓治疗 入院次日05 22头颅CT 入院次日患者右上肢乏力加重查右上肢肌力3级 右下肢肌力4 级 05 23头颅CT 症状继续加重 右上肢已不能活动 于5月24日转至普济院区 05 24头颅CT 转入查体 左侧BP167 80mmHg 右侧BP166 85mmHg 神清 运动性失语 右侧中枢性面舌瘫 右上肢肌力0级 右下肢肌力4 级 右侧巴氏征阳性 NIHSS评分 9分 考虑为进展性缺血性卒中 给予抗栓 清除氧自由基及改善循环等治疗 05 25DWI MRA 抗血小板 1 不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 325mg 日 级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 150mg 日 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用 级推荐 B级证据 3 对阿司匹林不能耐受者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 抗凝 1 对大多数急性缺血性脑卒中患者 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 2 关于特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 3 使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者 不推荐在24小时内使用抗凝剂 级推荐 B级证据 降纤治疗 推荐意见 对经过严格筛选的脑梗死早期不适合溶栓的患者 特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 级推荐 B级证据 扩容和扩血管 1 对一般急性缺血性脑卒中患者 不推荐常规扩容或扩血管治疗 级推荐 A级证据 2 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰竭等并发症 级推荐 C级证据 神经保护 常用神经保护剂的临床研究现状 依达拉奉 胞二磷胆碱 cerebrolysin等在国内使用较广 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta 分析显示其疗效和安全性神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床实验进一步证实 其他疗法 研究现状 1 丁基苯肽 人尿激肽原酶是近年国内开发的 类新药 一些随机 双盲 安慰剂对照试验显示其有效和安全 2 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验证实 急性期治疗 一般治疗特异性治疗并发症的治疗中医中药 并发症的处理 一 脑水肿与颅内压增高卧床 避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素 如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可选用甘油果糖和速尿等 级推荐 B级证据 对于发病48小时内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者 建议请脑外科会诊考虑减压手术 级推荐 A级证据 并发症的处理 二 出血转化 1 症状性出血转化 停用抗栓治疗等致出血药物 级推荐 C级证据 与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南 2 何时开始抗凝和抗血小板治疗 对需要抗栓治疗的患者 可于出血转化病情稳定后7 10天开始抗栓治疗 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者 可用抗血小板药物代替华法林 并发症的处理 三 癫痫 1 不推荐预防性应用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 2 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 级推荐 D级证据 3 卒中后2 3个月再发的癫痫 建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 级推荐 D级证据 4 卒中后癫痫持续状态 建议按癫痫持续状态治疗原则处理 级推荐 D级证据 并发症的处理 深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 鼓励患者尽早活动 抬高下肢 尽量避免下肢静脉输液 尤其是瘫痪侧下肢 级推荐 对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者 建议给予低分子肝素或普通肝素治疗 有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗 级推荐 A级证据 对于缺血性卒中患者 推荐联合应用加压治疗 长筒袜或交替式压迫装置 和药物治疗预防DVT 对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者 推荐单独应用