中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读

中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读 2016 董文 主要内容 辅助检查 背景1 警惕肺癌临床表现2 综合分析血清学肿瘤标志物3 联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度 胃泌素释放肽前体 血清表皮生长因子受体基因突变检测4 NSCLC肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测 但肿瘤标本不可评估 可使用从血液 血浆 标本中获得的ctDNA进行评估 合理影像学检查5 充分利用内窥镜检查6 胸腔镜检查诊断及分期均有重要的作用 其他检查技术7 肺癌的病理诊断8 肿瘤组织标本的采集及病理评估 非小细胞肺癌相关分子靶点 分子病理检测流程 RT PCR EGFR ALK 检测人群的选择 TKI耐药的机制及分子病理检测 二次活检 SequistLV etal SciTranslMed2011 3 75 AdaptedfromSequistLV etal 2012ASCO Rami PortaR etal JThoracOncol2015 10 990 1003 T1a 2cm T1b 2cm 但 3cm T2a 3cm 但 5cm T2b 5cm 但 7cm T3 7cm 第7版 T1a 1cm T1c 2cm 但 3cm T2a 3cm 但 4cm T3 5cm 但 7cm T4 7cm 第8版 T1b 1cm 但 2cm T2b 4cm 但 5cm 新截点 1cm 新截点 4cm 升期 升期 升期 肺癌的分期9 T分期调整对比 T分期调整 累及主支气管 7thedition Proposal 距离隆突 T2 2cm T2无论距离隆突多远但未累及隆突 T3 2cm 距离隆突 第8版肺癌T N M分期定义 备注 红色字体标注第8版的修改 相比于第7版 a 任何大小的非常见的表浅肿瘤 只要局限于支气管壁 即使累积主支气管 也定义为T1a b 单发结节 肿瘤最大径4cm 5cm归位T2b d 大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的 但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞 胸腔积液又是非血性和非渗出的 临床判断该胸腔积液与肿瘤无关 这种类型的胸腔积液不影响分期 患者应归类为M0 e 包括累积单个远处淋巴结 非区域LN GoldstrawP etal JThoracOncol2016 11 39 51 晚期肺癌的治疗10 全身治疗为主 病理类型 分子遗传学特征 机体状态 个体化的治疗策略 生存时间 控制疾病进展程度 提高生活质量 10 1原则 10 2晚期NSCLC全身治疗 GFR基因敏感突变不存在耐药基因 ALK融合基因阳性 病理分型和分子遗传学特征 GFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知 EOCG 0 1分 2分 3分 含铂两药方案非铂类两药联合联合血管生成抑制剂治疗 单药化疗最佳支持治疗 选择恰当的局部治疗方法以求改善症状 提高生活质量 克唑替尼 GFR TKIs一线治疗 最佳支持治疗 晚期NSCLC的化疗 10 3广泛期SCLC的治疗 EP 依托泊苷 顺铂 EC 依托泊苷 卡铂 IP 伊立替康 顺铂 IC 伊立替康 卡铂 化疗为主 预防性全脑照射远处转移病灶控制 一般情况尚好者可行胸部病变放疗 化疗有效 广泛期SCLC的化疗 EOCG 0 2分 3分 EP ECIP IC胸部放疗PCI 最佳支持治疗单药化疗减量化疗联合局部放疗 一线化疗过程中疾病进展 难治性复发 一线化疗结束3个月内进展 一线化疗结束3个月以后进展 耐药复发 敏感复发 疗效差 有效率 10 预期有效率约为25 临床试验 3m 6m内复发 6m后复发 拓扑替康 伊立替康 吉西他滨或紫杉醇 初始化疗方案 重组人血管内皮抑制素 长春瑞滨 顺铂方案一线化疗的基础上联合恩度 能显著延长晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病进展时间 贝伐珠单抗紫杉醇 卡铂 贝伐珠单抗化疗之后 再用贝伐珠单抗进行维持治疗 能显著延长晚期非鳞癌NSCLC的OS和PFS 培美曲塞 顺铂 贝伐珠单抗化疗4个周期后用培美曲塞 贝伐珠单抗两药维持较贝伐珠单抗单药维持更能明显延长PFS 10 4抗血管生成药物治疗 10 5非小细胞肺癌靶向及免疫治疗 非小细胞肺癌其他基因变异 NCCN强烈推荐更为广泛的分子检测 包括那些已经有针对性药物的罕见突变 或者有可能进行临床研究 更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素 EGFR基因突变患者治疗策略 EGFR敏感位点突变 在一线化疗前发现 在一线化疗时出现 厄洛替尼 1类 或阿法替尼 1类 或吉非替尼 1类 完成或中断原计划的化疗 包括维持治疗 开始厄洛替尼 或阿法替尼 或吉非替尼 进展 体能状态0 4分 EGFR TKI耐药后的基因检测 EGFRT790M检测 进展 无症状 有症状 T790M检测 脑部 全身 孤立病灶 多发病灶 考虑局部治疗Osimertinib T790M 1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼 考虑局部治Osimertinib T790M 1类推荐或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼 考虑局部治疗 或继续使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治疗或使用多病灶的替代疗法 T790M T790M Osimertinib 奥希替尼 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 进展 见下方多发病灶 如果活检T790M为阴性 考虑血液检测 如果血浆T790M突变检测阴性 考虑可反过来进行基于组织的检测 ALK重排阳性 在一线化疗前发现 在一线化疗期间出现 克唑替尼 1类推荐 色瑞替尼 1类推荐 完成或中断原计划的化疗 包括维持治疗 开始克唑替尼 色瑞替尼 进展 体能状态0 4分 ALK基因重排阳性患者治疗策略 进展 无症状 有症状 脑部 全身 孤立病灶 多发病灶 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼 或艾乐替尼 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼或色瑞替尼 或艾乐替尼 考虑局部治疗继续克唑替尼或色瑞替尼 色瑞替尼或艾乐替尼见多病灶的替代疗法 一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 进展 ALK TKI进展后的治疗策略 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 如果之前未服用色瑞替尼 ROS1重排阳性 克唑替尼 进展 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 NSCLC2425 或PD L1表达 50 参考PD L1阳性非小细胞肺癌的治疗 ROS1基因重排阳性患者治疗策略 PDL1表达阳性的治疗策略 PD L1阳性及EGFR ALK ROS1阴性或未知 Pembrolizumab 帕母单抗 1类推荐 进展 见一线治疗 非鳞非小细胞肺癌的治疗 鳞状非小细胞肺癌的治疗 NSCLC2425 PD L1表达 50 一线Pembrolizumab 帕母单抗 治疗 孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者 肾上腺病变也可以考虑切除 10 6外科治疗 化疗或靶向治疗效果好的患者 残存病灶可考