慢性阻塞性肺病(基层医生急需解决的几个问题)

仁心仁术精诚为医 慢性阻塞性肺病 COPD 基层医师急需解决的几个问题 泸州市中医医院肺病科李玉梅 仁心仁术精诚为医 2015年 贵阳第十六届全国呼吸病年会主题携手基层医生推动呼吸疾病防治 仁心仁术精诚为医 内容题要 一 慢性阻塞性肺疾病 COPD 的概念二 慢性阻塞性肺疾病 COPD 的诊断三 慢性阻塞性肺疾病急性发作期 AECOPD 仁心仁术精诚为医 一 COPD概念 仁心仁术精诚为医 慢性阻塞性肺疾病 COPD 简称慢阻肺 较以前的无显著更改 2015 进行性持续气流受限 呈进展性发展 可以预防和治疗的疾病伴有气道和肺对有害颗粒或气体导致的慢性炎症反应增强 仁心仁术精诚为医 COPD危险因素 吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶 1缺乏任何可能影响胎儿和幼儿肺部发育的原因 仁心仁术精诚为医 COPD在中国 一 发病率高烟民庞大部分地区污染严重 PM2 5 农村妇女大量使用生物燃料粉尘暴露职业缺乏防护措施 仁心仁术精诚为医 仅25 主动就诊仅35 1 明确诊断仅30 接受规范治疗 仁心仁术精诚为医 二 诊断率低 病死率高医务人员意识不强 诊治手段利用不足医疗资源分配不均公众缺乏慢阻肺常识 仁心仁术精诚为医 全球第三大致死原因COPD 仁心仁术精诚为医 对COPD认知 不足 认知 诊断 治疗 仁心仁术精诚为医 COPD的定义 COPD是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限不完全可逆 呈时行性发展与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 仁心仁术精诚为医 二 慢阻肺的诊断 仁心仁术精诚为医 COPD的临床症状 COPD的体征 COPD的辅助检查 肺功 排除已知病因或有特征性病理表现的疾病的气流受限 诊断依据 仁心仁术精诚为医 COPD诊断注意事项 1 慢支炎 肺气肿不等于慢阻肺的关系 慢性支气管炎 肺气肿 不完全可逆气流受限 COPD 慢性支气管炎是最常见的原因 但并不是所有慢性支气管炎都会发展成COPD 仁心仁术精诚为医 2 支气管扩张 哮喘等发展为气流受限时与COPD的关系支气管扩张症肺结核纤维化病变严重间质性肺疾病弥漫性泛细支气管炎闭塞性细支气管炎 COPD 不完全可逆气流受限 已知病因或具有特征病理表现的疾病 仁心仁术精诚为医 3 肺功能在COPD诊断中的重要性 肺功能 诊断COPD金标准是判断气流受限的客观指标重复性好 对疾病进展 严重程度预后及治疗反应等有重要意义吸入支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 为不完全可逆的气流受限FEV1 FVC是一项敏感指标 可检测出轻度气流受限FEV1占预计值的百分比 是中 重度气流受限的良好指标 变异性小 易操作 严重程度评价指标 仁心仁术精诚为医 肺功能分级 仁心仁术精诚为医 诊断 1 临床诊断 基层医生来讲是最为重要的 2013年GOLD指南提出临床诊断认为有以下情况 1 慢性呼吸困难 2 慢性咳嗽 慢性咳痰 3 有危险因素暴露史 4 COPD家族史等应考虑临床诊断COPD 仁心仁术精诚为医 2 COPD明确诊断临床诊断 肺功能 金标 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 0 70 FEV1 FVC 0 70不足 对老人 过度诊断对45岁以下 诊断不足 仁心仁术精诚为医 慢性阻塞性肺疾病急性发作 AECOPD 仁心仁术精诚为医 AECOPD 是指COPD患者短期内患者的呼吸道症状加重 超出了其日常的波动范围 需要更改药物治疗 仁心仁术精诚为医 AECOPD治疗 1 氧疗 辅助性氧疗应调整供氧浓度 改善低氧血症 血氧浓度的目标值为88 92 2 支气管舒张剂治疗 急性加重治疗首选短效支气管舒张剂 联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂 3 全身性应用糖皮质激素 全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间 改善其肺功能 FEV1 及动脉低氧血症 PaO2 并能减少患者病情的早期复发 治疗失败 及其住院时间延长等风险 推荐剂量为 泼尼松40mg 天 疗程5天 有争议 4 抗生素 适用于具有下列3种主要症状者 呼吸困难增加 痰量增多 以及脓痰增多 脓痰增多 且伴有一项其它的主要症状 需要机械通气者 5 辅助治疗 可根据患者的病情适当选用 包括维持适当的体液平衡 对于使用利尿剂者尤须注意 使用抗凝剂 治疗合并症 注意营养支持等 仁心仁术精诚为医 AECOPD的抗菌治疗 导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染 所以抗菌治疗在AECOPD治疗中占极为重要的地位 2012年MarcDecramer等学者发表在LANCET关于COPD诊治综述指出 60 80 的AECOPD是由病毒或者细菌引起的 而2014AECOPD中国专家共识认为78 有明确的细菌或病毒感染依据 仁心仁术精诚为医 AECOPD抗生素的应用 Anthonisen标准 指标 呼吸困难 痰量增加 脓性痰三个症状AnthonisenI型 同时出现呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰AnthonisenII型 包括脓性痰在内的2个必要症状AnthonisenIII型 仅有1项相关的临床症状脓性痰 仁心仁术精诚为医 同时出现呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰三个症状 包括脓性痰在内的2个必要症状 需要有创或无创机械性通气治疗 国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征 2014年GOLD 仁心仁术精诚为医 AECOPD患者通常分为2组 主要依据急性加重的严重程度 当地耐药状况 费用和潜在的依从性推荐使用阿莫西林 克拉维酸 也可选用左氧氟沙星或莫西沙星 如能口服 则可选用环丙沙星或左氧氟沙星需要静脉用药时 可选择环丙沙星或 和抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 同时可加用氨基糖苷类抗菌药物 Yes No 考虑有无铜绿假单胞菌感染危险因素 AECOPD抗生素的选择 仁心仁术精诚为医 为什么要对铜绿假单胞杆菌 PA 作风险评估 我国AECOPD感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌 PA 在内的革兰氏阴性杆菌2014年GOLD指南中也指出 对于GOLD3级和4级的患者 铜绿假单胞菌是重要病原菌之一PA引起的下呼吸道感染病死率高 所以首先要评价患者是否有PA感染的高危因素 仁心仁术精诚为医 铜绿假单胞感染危险因素 近期住院史经常 4次 年 或近期 近3月内 抗菌药物应用史病情严重 FEV1 pred10mg d 以上四项之一即应考虑PA感染 仁心仁术精诚为医 AECOPD抗菌治疗目标与策略 治疗目标 近期目标最小化本次急性加重影响 AECOPD抗菌治疗 远期目标预防再次加重的发生 治疗策略 依据指南推荐 优化给药AECOPD治疗策略 优化给药方案优化给药途径优化给药疗程 优化给药方案 防止疾病进展 防止治疗急性加重减少病死率 缓解症状改善运动耐量改善健康状况 仁心仁术精诚为医 小结 1 COPD特征