从CHADS2评分看NOAC临床应用

从卒中风险评分看中国房颤的抗凝治疗 CHADS2评分的由来 2004年 CHADS2评分用于NRAF 全球房颤注册 研究危险评分2006年 被ESC AHA ACC心房颤动处理指南所采纳 CHADS2评分 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287 来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组 随CHADS2评分增加 患者卒中风险显著增高 1 GageBFetal JAMA2001 285 2864 22872 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 2010ESC心房颤动治疗指南 CHA2DS2 VASc评分 纳入更多危险因素 CHA2DS2 VASc评分旨在识别 低危患者 在几乎所有心房颤动患者中 未接受OAC治疗的患者发生缺血性卒中的风险高于接受OAC治疗患者的ICH风险在 真正低危 患者中 抗凝治疗可能与净损害相关CHA2DS2 VASc评分系统在识别真正低危患者方面优于CHADS2评分系统 circulation 2012 125 19 2298 307 CHA2DS2 VASc 0 2p CHA2DS2 VASc 3p HAS BLED 3p HAS BLE 0 2p OAC 无OAC 无OAC OAC OAC OAC 无OAC 无OAC P 0 00001 n 1787 P 0 00001 n 43395 P 0 00001 n 53797 P 0 00001 n 59817 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 颅内出血风险 栓塞性卒中风险 年 年 年 年 欧洲抗凝现状 低危患者抗凝比例高达73 瑞士一项研究 纳入305例患者 43 为阵发性房颤患者 57 为永久性房颤患者其中4 的为低危人群 20 为中危人群 76 为高危人群 SwissMedwkly 2010 140 5 6 73 77 CHADS2评分 患者 两种评分系统的比较 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布 P 0 005vs 北美 全球房颤REGISTRY研究 房颤抗凝治疗现状堪忧 我国更为突出 既往有房颤病史的患者 CHADS2 2者给予OAC 抗凝治疗的比例 亚洲 n 2580 患者比例 欧洲 n 6529 患者比例 Garfield研究结果 亚洲人群高危人群抗凝比例低 ASA使用比例高 不同地域抗凝现状与危险评分 亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异 需要鉴别低危患者 需要鉴别中高危患者 进行积极抗凝治疗 CHADS2评分 欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用 亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高 使用ASA的比例高 CHA2DS2 VASc评分 结论 根据我国房颤抗凝治疗现状 建议使用CHADS2评分 对房颤患者进行危险分层 两种评分系统关于治疗策略的比较 阿司匹林在老年患者中疗效可能较差 缺血性卒中OACvs 安慰剂 P 0 07 缺血性卒中APvs 安慰剂 P 0 01 VanWalravenC etal Stroke 2009 40 1410 16 危害比 OAC 口服抗凝药 AP 抗血小板药物 年龄 年龄 严重出血APvs 安慰剂 P 0 72 荟萃分析 缺血性卒中发生率抗凝治疗 抗血小板治疗和未治疗 OAC 口服抗凝药 发生率 Ogilvie IM etal ThrombHaemost2011Jul 106 1 34 44 丹麦研究 不同危险患者的血栓栓塞危险 OlesenJB etal ThrombHaemost2011 106 739 749 丹麦研究 ASA和VKA的出血 OlesenJB etal ThrombHaemost2011 106 739 749 2012ESC指南 抗血小板药物地位进一步降低 EuropeanHeartJournal2010 31 2369 2429 doi 10 1093 eurheartj ehq278EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 结论 根据我国房颤抗凝治疗现状 建议使用CHADS2评分 对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题 但我国大量患者 尤其是高危患者仍在使用 ESC2012房颤指南 应用抗凝治疗的标准 CammAJetal EurHeartJ2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 CammAJetal EurHeartJ2012 ESC2012房颤指南 抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者 包括女性 卒中风险评估 CHA2DS2 VASc评分 0 1 2 评估出血风险 HAS BLED评分 考虑患者评价 偏好 新型抗凝药 利伐沙班 达比加群阿哌沙班 维生素K拮抗剂 不进行抗栓治疗 口服抗凝药 是 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 按0 6 的人群发病率 我国13亿人口中估计有420万房颤患者 是全球最大的房颤患者群 我国房颤抗凝治疗的任务 在我国 虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要 但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝 现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林 或新型口服抗凝药 结论 根据我国房颤抗凝治疗现状 目前建议使用CHADS2评分为主 对房颤患者进行危险分层阿司匹林的有效性和安全性均存在问题 但我国大量患者 尤其是高危患者仍在使用在我国 提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务 ROCEKT AF研究多入选高危卒中风险患者 ROCEKT AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者 平均CHADS2评分为3 5分 CHADS2评分 患者比例 ROCKET AF研究人群中糖尿病 充血性心力衰竭 既往卒中的患者比例高 患者比例 PatelMRetal NEnglJMed2011 365 883 891 ROCEKT AF主要疗效终点 利伐沙班与华法林相当 ITT 利伐沙班 华法林 累积的事件发生率 0 1 2 3 4 5 6 自随机分组以来的天数 120 480 240 360 600 840 720 0 HR 0 88 0 75 1 03 p 0 001 非劣效性 p 0 12 优效性 卒中或全身性栓塞 PatelMRetal NEnglJMed2011 365 883 891 ITT 治疗期间 随访 ROCEKT AF主要疗效终点 利伐沙班优于华法林 治疗期间ITT 自随机分组以来的天数 利伐沙班 华法林 累积事件发生率 10 HR 0 79 0 66 0 96 P 0 02 优效性 21 PatelMRetal NEnglJMed2011 365 883 891 卒中或全身性栓塞 ROCEKT AF主要安全性终点 利伐沙班组与华法林相当 大出血和非临床相关大出血事件的复合终点 P 0 44 事件发生率 P 优效性 PatelMRetal NEnglJMed2011 365 883 891 ROCEKT AF主要安全性终点 利伐沙班组颅内出血 致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 P 0 007 P 0 003 P 0 02 PatelMRetal NEnglJMed2011 365 883 891 事件发生率 RE LY不同危险分层亚组研究 卒中和体循环栓塞 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibril