心理咨询记录表格

来来访访者登者登记记表表 下面需要填写的内容为您一般资料 望如实填写 您并且不必担心内容被泄漏 因为你的登记表内容是被严格保密的 编号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 现住地 职业 学历 籍贯 宗教信仰 通讯地址 电话 来访原因 详细内容 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日 期 时间 咨咨询师询师初初诊诊接待接待记录记录表 首次 表 首次 姓名 性别 年龄 编号 日期 来访者对其不适的主观描述 S 咨询师对求助者的服饰 外貌等的描述 O 咨询师对咨询过程的要点记录 A 本次咨询作业 和 下次咨询的计划 P 咨询师签字 第 次咨第 次咨询记录询记录表表 来访者姓名 日期 会谈次数编号 是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动 会会谈谈接接连连作作业业表表 1 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题 你从中学到了什么 1 3 句话 2 上个会谈有什么事情使你烦恼 你有什么事不愿讲吗 3 你的这一周怎么样 与其他周相比 你这一周的心境如何 1 3 句话 4 这周有无什么重要的事发生并需要讨论 1 3 句话 5 你想要将什么问题列入日程 1 3 句话 6 你做了或没做什么家庭作业 第 次 咨询 您的编号是 心心 理理 咨咨 询询 协协 议议 1 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程 保证心理咨询的有效进行 2 协议双方议定 咨询费用的收取是以咨询时间计算的 3 咨询时间从 年 月 日起算 咨询地点 每次咨询 分 钟 每周咨询 次 4 年 月 日收到来访者咨询预付款 元 可以咨询 次 如果中途来访者提出退出咨询 那么已经发生的咨询每次按每小时 元 收费 剩余费用可以退回 特殊情况下的费用 由协议双方协商 5 来访者须在每次咨询或咨询后 预约下次咨询时间 来访者请准时在预约 时间到达心理咨询室接受咨询或治疗 6 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间 必须提前 24 小时通知 否则该次咨询时间将按标准收费 7 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到 咨询师可以不相应延长咨询 时间 该次咨询仍按标准收费 费用从预先约定的时间起算 咨询师如果要改 变或取消已经预约好的咨询时间 必须提前 24 小时通知求询者 8 在心理咨询过程中 咨询师要为来访者的隐私保密 来访者在咨询过程中所 叙述经历 体验 未经其本人同意 咨询师不得公布或传播这些信息 如确因学术 交流或其他因素需要报告该案例 则需隐去来访者的个人信息 9 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害 则咨询师可以不坚持保 密原则 10 在咨询途中来访者和咨询师 其中任何一方认为咨询可以停止 就可以终 止咨询协议 剩余费用按第 4 条规定退回 来访者签字 咨询师签字 年 月 日 咨咨询终结记录询终结记录表表 来访者姓名 性别 咨询师 编号 受理时间 咨询开始时间 咨询结束时间 咨询总次数 咨询结束原因 结束时的状态 咨询过程中的变化 求助者的变