临床血气分析(最新版2)

临床血气分析 主要内容 一 血气分析的基础理论二 血气分析的常用指标及临床意义三 血气测定结果的分析与判断四 单纯性酸碱失衡五 复合性酸碱失衡六 酸碱失衡判定方法举例 一 血气分析的基础理论 一 血氧 二 氧离曲线 三 体液的PH 一 血氧 正常人动脉血氧分压 PaO2 平均为12kPa 90mmHg PaO2是反映外呼吸状况的指标 它反映了肺毛细血管血的摄氧情况 二 氧离曲线 1 氧离曲线偏移的判断方法标准氧饱和度可用氧离曲线方程计算 标准SO2 100 67 7 e PO2 2 670 2 71 SO2偏移度 实测SO2 标准SO2正常人SO2偏移度都在 1 范围内 当SO2偏移度 1 时 为氧离曲线左移 当SO2偏移度 1 时 为氧离曲线右移 氧离解曲线 影响氧离曲线 PHHCO3 温度2 3 DPG 2 氧离曲线偏移的临床意义氧离曲线左移时 Hb和O2的亲和力都增加 使SaO2增高 但不利于氧的释放 使组织缺氧加重 氧离曲线右移时 Hb和O2的亲和力降低 使SaO2降低 但有利于组织毛细血管血液释放氧 治疗呼吸衰竭时 应防治酸中毒所致氧离曲线过度右移 以提高SO2和血氧含量 更要防治碱中毒所致氧离曲线左移 以增加组织供氧 三 体液的PH 1 PH PaCO2和HCO3 H H方程式PH表示体液的酸碱度 正常为7 35 7 45 PaCO2反映酸碱变化的呼吸成分 正常值是4 67 6 0Kpa HCO3 反映酸碱变化的代谢成分 正常值是22 27mmol L 三者的关系可用H H方程式表示 HCO3 PH Pk lg H2CO3 24mmol L 6 1 lg 1 2mmol L 6 1 lg20 7 40HCO3 mmol L PH Pk lg 0 225 PaCO2 KPa HCO3 与PaCO2的原发性变化和代偿性变化由于机体的代偿作用 酸碱失衡时HCO3 与PaCO2任何一项发生原发性变化时 均引起另一项的代偿性变化 使HCO3 PaCO2比值及PH值趋向正常 HCO3 与PaCO2任何一项的原发性变化均引起另一项的同向代偿性变化 原发性失衡变化大于代偿性变化 呼酸时HCO3 PaCO2 代酸时HCO3 PaCO2 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 2 酸碱平衡的调节 缓冲调节 血液缓冲系统以碳酸氢盐缓冲对 HCO3 H2CO3 与血红蛋白缓冲对 Hb HHb HbO2 HHbO2 的缓冲作用最强 离子交换 酸中毒时细胞内3K 外逸 细胞外2Na 1H 进入细胞内 碱中毒时3H 逸出细胞外 2Na 1K 进入细胞内 通气调节 代酸时呼吸加深 PaCO2下降 代碱时呼吸变浅 PaCO2上升 肾脏代谢 酸中毒时肾小管分泌H 增加 重吸收HCO3 增加 碱中毒时分泌H 减少 重吸收HCO3 减少 3 电中和定律 细胞外液中阴离子电荷总量等于阳离子电荷总量 即每升细胞外液中所含阴 阳离子毫当量数相等 Na UC K Ca2 Mg2 CL HCO3 UA OA Pr HPO42 SO42 4 酸碱失衡和电解质关系 酸碱失衡时电解质常发生变化细胞内外离子交换 酸中毒时细胞内K 外逸 血清K 升高 碱中毒时K 进入细胞内 血清K 降低 电中和定律 HCO3 升高 CL 降低 HCO3 降低 CL 或UA升高 电解质紊乱可致酸碱失衡钾 当血K 增高时 肾小管K 与Na 交换增加 H 排出减少而致酸中毒 当血K 降低时 肾小管排泌较多的 H 和Na 交换 回吸收HCO3 增加 可导致碱中毒 氯 低氯血症时 HCO3 重吸收增加 可致代碱 血氯增高时 HCO3 降低 可致代酸 二 血气分析的常用指标及临床意义 一 血氧分压 PO2 二 血氧饱和度 SO2 三 血CO2分压 PCO2 四 碳酸氢盐 五 血液酸碱度 PH 六 阴离子隙 AG 一 血氧分压 PO2 PO2是指血液中物理溶解的氧分子所产生的分压力 动脉血氧分压 PaO2 正常值是10 6 13 3kPa 80 100mmHg PaO2 60mmHg为呼吸衰竭的诊断标准 氧合指数 PaO2 mmHg FiO2正常人为400 500 ALI时 300 ARDS 200 二 血氧饱和度 SO2 SO2 Hb氧含量 氧容量 HbO2 全部Hb动脉血氧饱和度 SaO2 正常值为95 98 PaO2100mmHgSaO298 PaO260mmHgSaO290 PaO240mmHgSaO275 三 血CO2分压 PCO2 PCO2是指血液中物理溶解的CO2分子所产生的分压力 动脉血CO2分压 PaCO2 是反映肺泡通气的重要指标 PaCO2 mmHg 0 863 VCO2 ml min VA L min PaCO2的正常值为35 45mmHg 降低为呼碱或代酸的代偿反应 增高为呼酸或代碱的代偿反应 呼吸衰竭时PaCO2高于50mmHg 肺性脑病时常超过70mmHg 四 碳酸氢盐 实际碳酸氢盐 AB HCO3 是人体血浆中HCO3 的实际含量 正常值为22 27mmol L HCO3 增高为代碱或呼酸的代偿反应 降低为代酸或呼碱的代偿反应 五 血液酸碱度 PH PH为H 浓度的负对数 正常值是7 35 7 45 PH7 45为失代偿性碱中毒 六 阴离子隙 AG AG是指血清中可测定的阳离子与阴离子总量之差 AG Na CL HCO3 可测定的阴离子为CL 和HCO3 未测定阴离子 UA 为OA Pr HPO42 SO42 可测定的阳离子为Na 未测定阳离子 UC 为K Ca2 Mg2 Na UC CL HCO3 UANa CL HCO3 UA UC AGAG增高主要表明有机酸等未测定阴离子的增加 即表明代酸的存在 AG正常值为14 4mmol L 当AG 18mmol L时提示高AG代酸的可能 三 血气测定结果的分析与判断 一 对呼吸功能障碍的判定1 通气功能障碍 PaCO2 PaO2 5mmHg PaCO2 mmHg PaCO2 40 PaO2 mmHg 90 PaO22 换气功能障碍PaO2降低 PaCO2正常或降低 3 通气与换气功能障碍并存 PaO2 PaCO2 5mmHg 二 呼吸衰竭类型的判定1 型呼吸衰竭 PaO26 67kPa 氧疗后的 型呼衰PaO2 8kPa PaCO2 6 67kPa 三 判定氧离曲线有无偏移应用SaO2偏移度判断氧离曲线的左移和右移 四 酸碱失衡的判定 四 单纯性酸碱失衡 一 呼吸性酸中毒由于肺泡通气不足 导致体内CO2潴留 使PaCO2原发性升高者称为呼酸 1 慢性呼酸预计代偿公式HCO3 24 0 35 PaCO2 mmHg 40 5 58 2 63 PaCO2 kPa 10 5 58达到最大代偿所需时间为3 5天 代偿极限为HCO3 42 45mmol L 2 血气分析 PaCO2原发性升高 6 0kPa HCO3 代偿性升高 24mmol L 其升高范围见代偿公式 而不超过45mmol L 急性呼衰的代偿极限为HCO3 30mmol L PH 7 403 血电解质 CL 降低 K 正常或升高 4 治疗 改善通气 排出过多的CO2 严重呼酸致Ph 7 20时 可补给少量5 碳酸氢钠 每次40 80ml静滴 二 呼吸性碱中毒 由于肺泡通气过度 排出CO2过多 使PaCO2原发性降低者称为呼碱 1 急性呼碱预计代偿公式HCO3 24 0 2 40 PaCO2 mmHg 2 8 1 5 PaCO2 kPa 16 2 5代偿极限为HCO3 18mmol L 慢性呼碱预计代偿公式HCO3 24 0 5 40 PaCO2 mmHg 2 5 3 75 PaCO2 kPa 4 2 5达到最大代偿所需的时间为3 5天 代偿极限为HCO3 12 15mmol L 2 血气分析 PaCO2原发性降低 7 403 血电解质改变 K Ca2 降低4 治疗 针对引起通气过度的病因治疗 病情严重者可试用含5 CO2的氧气吸入 三 代谢性酸中毒 由于 非挥发性酸产生过多 酸排出障碍 体内失碱过多 使血浆HCO3 原发性减少者称为代酸 1 分型 高AG代酸 见于病因 AG升高 HCO3 降低 CL 正常 且 AG HCO3 高氯型代酸 见于病因 CL 升高 HCO3 降低 AG正常 且 CL HCO3 2 代酸预计代偿公式 PaCO2 mmHg 1 5 HCO3 8 2PaCO2 kPa 0 2 HCO3 1 07 0 27 3 血气分析 HCO3 原发性降低 18mmol L CL 正常 或正常 CL 升高 4 血电解质改变 K 常增高 CL 正常或增高 5 治疗 碳酸氢钠可直接提供HCO3 HCO3 H H2CO3 H2O CO2 CO2由肺排出 由于大部分HCO3 在细胞外液 占体重的20 并已知5 碳酸氢钠1 66ml 1mmol 因此补碱量计算公式为5 NaHCO3 ml 24 实测HCO3 体重 kg 0 2 1 66 四 代谢性碱中毒 由于体液H 丢失过多或HCO3 含量增加 引起血浆HCO3 原发性升高称为代碱 1 代碱预计公式PaCO2 mmHg 40 0 9 HCO3 24 5PaCO2 kPa 0 12 HCO3 2 45 0 67达到最大代偿所需的时间为2 24h 代偿极限为PaCO27 33kPa 55mmHg 2 血气分析 HCO3 原发性升高 27mmol L PaCO2代偿性升高 5 33kPa 其升高范围见代偿公式 但不超过7 33kPa PH 7 403 血电解质改变 K CL Ca2 均降低 4 治疗 氯化钾 可纠正低钾低氯和代碱 补K 使尿K 排出增加 H 排出减少 补CL 使肾脏排出HCO3 增加 由于大部分K 在细胞内液 占体重的40 并已知1克氯化钾含K 13 3mmol 因此补给量为 KCL 克 4 5 实测血K 体重 kg 0 4 13 3 除补充K 缺乏量外 尚应补充每日补钾量 约氯化钾3克 低氯血症的处理 除补充氯化钾外 可口服氯化钾 每日3 6克 对碱中毒合并低钙血症者可给予氯化钙 每日2 3克 合并低钠血症者可用3 5 氯化钠 每次100 200ml静脉滴注 盐酸精氨酸 每一克可补充H 及CL 各4 8mmol 能有效的纠正代酸 盐酸精氨酸 克 实测HCO3 24 体重 kg 0 2 4 8 五 复合性酸碱失衡 一 呼酸合并代碱1 呼酸 代碱 以呼酸为主 呼酸复合不适当升高的HCO3 或代碱复合不适当升高的PaCO2 均为呼酸合并代碱 1 PaCO2 6 0kPa 提示呼酸2 HCO3 2 63 PaCO2 kPa 10 5 58 呼酸代偿上限 或HCO3 45mmol L 提示代碱 3 PH 7 40 2 代碱 呼酸 以代碱为主 1 HCO3 27mmol L 提示代碱 2 PaCO2 kPa 0 12 HCO3 2 45 0 67 代碱代偿上限 或PaCO2 7 33kPa 提示呼酸 3 PH 7 40 二 呼酸合并代酸 呼酸复合HCO3 降低 或代酸复合PaCO2升高 均为呼酸合并代酸 呼酸 代酸 以呼酸为主 PaCO2 6kPa 提示呼酸 HCO3 2 63 PaCO2 kPa 10 5 58 代酸代偿下限 或HCO3 24mmol L 提示代酸 PH明显降低 常在7 20左右 代酸 呼酸 以代酸为主 HCO3 0 2 HCO3 1 07 0 27 代酸代偿上限 或PaCO2 5 33kPa 提示呼酸 PH明显降低 常在7 20左右 此外 若血气分析显示为PH5 33kPa HCO3 24mmol L 亦为呼酸合并代酸 三 呼碱合并代碱 呼碱复合HCO3 增高 或代碱复合PaCO2降低 均为呼碱合并代碱 呼碱 代碱 以呼碱为主 PaCO23 75 PaCO2 kPa 4 2 5 代碱代偿上限 或HCO3 24mmol L 提示代碱 PH明显增高 代碱 呼碱 以代碱为主 HCO3 27mmol L 提示代碱 PaCO2 kPa 0 12 HCO3 2 45 0 67 代碱代偿下限 或PaCO2 5 33kPa 提示呼碱 PH明显增高 四 代酸合并代碱 1 AG 18mmol L 提示高AG代酸 2 潜在HCO3 等于实测HCO3 AG 27mmol L 提示代碱 3 PaCO2和PH可正常 降低 升高 五 三重酸碱失衡 TABD 一种呼吸性酸碱失衡 呼酸或呼碱 合并代酸加代碱称为TABD 呼酸型TABD 即呼酸 代酸 代碱 PaCO2 6kPa提示呼酸 AG 18mmol L 提示高AG代酸 潜在HCO3 等于实测HCO3 AG 呼酸代偿上限 2 63 PaCO2 10 5 58 提示代碱 PH 7 40 呼碱型TABD 即呼碱 代酸 代碱 PaCO218mmol L 提示高AG代酸 潜在HCO3 呼碱代偿上限 3 75 PaCO2 4 2 5 提示代碱 PH 7 40 六 复合性酸碱失衡的治疗原则 1 针对病因治疗 如改善通气 氧疗 纠正休克等 以改善低氧血症和高碳酸血症 2 对于呼吸性酸碱失衡应予调整通气量 以恢复HCO3 PaCO2的正常比值 3 根据PH的偏酸或偏碱 酌情给予碱化药 碳酸氢钠 或酸化药 盐酸精氨酸 以调整HCO3 使之恢复与PaCO2的正常比值 对PH值正常者不要轻率使用碱化或酸化的药物 以免加重酸碱失衡 4 纠正电解质紊乱 使Cl K Ca 等恢复正常 六 酸碱失衡判定方法举例 例1PH7 36 PaCO28kPa HCO3 33mmol L 判定方法 PH6kPa 应考虑呼酸 呼酸时 HCO3 代偿性增高 其变化范围为HCO3 2 63 PaCO2 8kPa 10 5 58 25 5 36 6mmol L 实测HCO3 33mmol L在代偿变化范围内 故为单纯呼酸 判定结果 呼酸 代偿性 例2PH7 25 PaCO29 3kPa HCO3 30mmol L判定方法 PH7 256 0kPa 应考虑为呼酸 呼酸时 HCO3 代偿性增高 其变化范围HCO3 2 63 PaCO2 9 3kPa 10 5 58 28 9 40mmol L 实测HCO3 30mmol L在代偿变化范围内 故为单纯呼酸 判定结果 呼酸 失代偿 例3PH7 48 PaCO23 3Kpa HCO3 18mmol L判定方法 PH7 48 7 45 表明碱中毒存在 PaCO23 3 4 7kPa 应考虑为呼碱 呼碱时 HCO3 代偿性降低 其变化范围 按呼碱代偿公式 为HCO3 3 75 PACO2 3 3kPa 4 2 5 13 9 18 9mmol L 实测HCO3 18mmol L 在代偿变化范围内 故为单纯呼碱 判定结果 呼碱 失代偿 例4PH7 30 PaCO24 2kPa HCO3 15mmol L判定方法 PH7 30 7 40 表明酸中毒存在 HCO3 15 22mmol L 应考虑代酸 代酸时 PaCO2代偿性降低 其变化范围为 按代酸代偿公式 PaCO2 0 2 HCO3 15mmol L 1 07 0 27 3 8 4 3kPa 实测PaCO24 2kPa在代偿变化范围内 故为单纯代酸 判定结果 代酸 失代偿 例5PH7 43 PaCO26 3kPAa HCO3 30mmol L判定方法 7 43 7 40 应注意有无碱中毒存在 HCO3 30 27mmol L 应考虑为代碱 代酸时PaCO2代偿性降低 其变化范围 按代碱代偿公式 PaCO2 0 2 HCO3 15mmol L 1 07 0 27 5 4 6 7kPa 实测PaCO26 3kPa在代偿变化范围内 故为单纯代碱 判定结果 代碱 代偿性 例6PH7 39 PaCO29 0kPa HCO3 40mmol L判定方法 PH7 396 0kPa 应考虑为呼酸 呼酸时HCO3 代偿性增高 其变化范围 按呼酸代偿公式 为HCO3 2 63 PACO2 9kPa 10 5 58 28 1 39 3mmol L 实测HCO3 40 39 3mmol L 故考虑合并代碱 判定结果 呼酸 代碱 例7PH7 38 PaCO210 6kPa HCO3 46mmol L判定方法 PH7 386 0kPa 应考虑为呼酸 呼酸时HCO3 代偿性增高 其代偿极限是45mmol L 本例HCO3 46 45mmol L 故考虑合并代碱 判定结果 呼酸 代碱 例8PH7 42 PaCO27 3kPa HCO3 34mmol L判定方法 PH7 42 7 40 应注意有无碱中毒的存在 HCO3 34 27mmol L 应考虑为代碱 代碱时 PaCO2代偿性增高 其变化范围 按代碱代偿公式为 PaCO2 0 12 HCO3 34mmol L 2 45 0 67 5 86 7 2kPa 本例PaCO27 3 7 2kPa 故考虑合并呼酸 判定结果 代碱 呼酸 例9PH7 47 PaCO28 0Kpa HCO3 42mmol L判定方法 PH7 47 7 45表明碱中毒存在 HCO3 42 27mmol L 应考虑为代碱 代碱时 PaCO2代偿性增高 其代偿极限为7 33kPa 本例PaCO28 0 7 33Kpa 故考虑合并呼酸 判定结果 代碱 呼酸 例10PH7 21 PaCO28 6kPa HCO3 25mmol L判定方法 PH7 216 0kPa 应考虑为呼酸 呼酸时HCO3 代偿性增高 其变化范围 按呼酸代偿公式 为 HCO3 2 63 PaCO2 8 6kPa 10 5 58 27 38 2mmol L 本例HCO3 25 27mmol L 故考虑合并代酸 判定结果 呼酸 代酸 例11PH7 23 PaCO25 2kPa HCO