乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗

术前新辅助化疗 术前内分泌治疗 术前靶向治疗 手术 术后辅助化疗 术后内分泌治疗 术后靶向治疗 1 新辅助化疗的意义 能使肿瘤降期和降级 提高手术R0切除率到79 能使肿瘤降期和降级 提高保乳手术成功率能检测化疗药物在体内的敏感性杀灭术野以外亚临床病灶 预防手术引起的播散 2 新辅助化疗的适应症 肿块较大 5cm 腋窝淋巴结转移 Her 2阳性 三阴性 有保乳意愿 但肿瘤大小与乳房体积较大难以保乳PS 1 如肿物 3cm 可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗 2 大部分中国专家认同 以仅有HER 2阳性或三阴性乳腺癌术前新辅助药物治疗的标准时 肿瘤应大于2cm 或入临床试验 确定新辅助化疗方案的经典临床试验 NSABPB 18TAX301NSABPB 27 NSABPB 18 蒽环类 阿霉素 新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1988年10月17日至1993年4月30日 1523例I 期 T1 3 N0 1 M0 乳腺癌患者 新辅助化疗方案AC 阿霉素60mg m2 D1 环磷酰胺600mg m2 D1 NSABPB 18方案 ACx4 手术 手术 ACx4 I 期BC FisherB etal Effectofpreoperativechemotherapyontheoutcomeofwomenwithoperablebreastcancer JClinOncol 1998 16 8 2672 2685 NSABPB 185年 9年随访结果 5年随访的结果新辅助化疗组cCR36 cPR44 pCR26 1 两组的DFS和OS没有显著性差别 2 cCR与cPR和cNR比DFS明显提高 但OS提高不显著 腋淋巴结阴性的比例 87 显著高于术后化疗组 3 pCR的患者中 DFS和OS与pINV cPR和cNR相比都有显著的提高 9年随访的结果 1 cCR与cPR和cNR的患者 其总生存率 无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义 OS P 0 005 DFS P 0 0008 RFS P 0 0002 2 pCR的预后最好 NR最差 NSABPB 18结论 1 临床I期和 期的乳腺癌患者 术前化疗与术后化疗同样有效 2 术前化疗能增加保乳手术的机会 3 术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS 4 肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标 TAX301方案 紫杉类 泰素帝 新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1988年10月17日至1993年4月30日 162例局部晚期 T3 T4或N2 乳腺癌患者 新辅助化疗方案CVAP 环磷酰胺1000mg m2 阿霉素50mg m2 长春新碱1 5mg m2 氢化可的松40mg 5天 TAT 多西紫杉醇100mg m2 TAX301方案 TATx4 局部晚期的乳腺癌患者 随机化 TATx4 CVAPx4 所有化疗无效的患者 接受4个周期的TAT化疗 CVAPx4 有效 无效 N 102 N 145 2003年第26届圣安东尼奥乳腺癌大会Hutcheonetal TAX30165个月随访结果 在接受8周期化疗患者中 结果发现 TAT组与CVAP组临床有效率分别为94 64 p 0 001 病理CR率分别为34 16 P 0 04 中位随访67月 TAT组与CVAP组的生存率分别为93 78 P 0 04 死亡病例数分别为4例 12例 TAX301 结论 该研究第1次证明了加TAT新辅助化疗可显著提高病理CR率 证明了加TAT新辅助化疗可显著提高5年生存率 NSABPB 27 蒽环类 紫杉类 AC TXT 新辅助化疗乳腺癌的随机研究 1995年 2000年 2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究 研究将患者随机分为3组 术前AC 4 手术 GroupI 术前AC 4 T 4 手术 GroupII 术前AC 4 手术 术后T 4 GroupIII 新辅助化疗方案TXT 多西紫杉醇100mg m2AC 阿霉素60mg m2 环磷酰胺600mg m2 NSABPB 27方案 TXTx4 ACx4 手术 BearHD AndersonSJClinOncol 2006May1 24 13 2019 27 Epub2006Apr pCRGroupI12 8 II26 1 III14 3 各治疗组间OS P 53 56 和DFS P 06 没有区别 GroupII较GroupI减少RFS GroupII III较GroupI显著减少局部复发 P 0014 pCRvsNon pCR 显著改善DFS和OS P 0001 无论那一个治疗组 pCR的DFS都显著优于Non pCR P 00000001淋巴结状态可以预测DFS和OS 且与治疗后是否pCR无关 NSABPB 2768 5个月随访结果 NSABPB 27结论 新辅助化疗获得pCR的患者 其DFS HR为0 45 P 0 01 和OS HR为0 33 P 0 001 明显延长 新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCR为目标 4 新辅助化疗方案 蒽环类方案 CAF FAC AC CEF FEC蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案 A E T TAC蒽环类与紫杉类药物序贯方案 AC T其他可能对乳腺癌有效的化疗方案HER 2阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗 蒽环类联合环磷酰胺序贯紫衫类 多柔比星 A 60mg m2Q21d 表柔比星 E 90mg m2Q21d 环磷酰胺 C 600mg m2Q21d 多西他赛 D 80 100mg m2Q21d 紫杉醇 P 80mg m2Q7d 蒽环类联合紫衫类 OR序贯NP 多柔比星 A 60mg m2Q21d 表柔比星 E 75mg m2Q21d 环磷酰胺 C 500mg m2Q21d 多西他赛 T 75mg m2Q21d 长春瑞滨 N 25mg m2D1 8dQ21d 顺铂 P 75mg m2分D1 3dQ21d 术前靶向治疗 1 HER 2阳性患者可选用曲妥珠单抗治疗 无论是否可以达到pCR 总疗程为1年 2 可联合紫衫类 蒽环类药物 优先选择紫衫类方案 如果曲妥珠单抗联合蒽环类药物 不超过4周期 3 双靶向治疗 Neosphere研究证实曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合多西他赛进一步提高了pCR率 赫赛汀 辅助治疗北美临床N9831 B31无进展生存时间 随机分组后年 RomondetalNEnglJMed2005 353 1673 1684 87 85 67 75 HR 0 48 p 0 0001 100 90 80 70 60 50 0 1 2 3 4 5 2 yearmedianfollow up ACPH n Events ACPH1672133 ACP1679261 Patients 术前内分泌治疗 1 适应症 存在化疗禁忌症的高龄 激素受体阳性患者 如ER 50 阳性 2 绝经后患者推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物 包括阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 3 绝经前患者不推荐术前内分泌治疗 哪些病人需要行术后辅助治疗 腋窝淋巴结阳性三阴性乳腺癌HER 2阳性乳腺癌 T1b以上 肿瘤大小 3cm组织学分级为3级 注 以上指标并非辅助化疗的绝对适应症 辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征 患者胜利条件及基础疾病 患者意愿及 化疗可能获益及不良反应等辅助化疗的相对禁忌症 妊娠期患者 应慎重 年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者 HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗进展 CMF 蒽环类 紫杉类 靶向治疗 1Weiss R B etal 2003 JClinOncol21 9 1825 1835 2Fisher B etal 1990 JClinOncol8 9 1483 1496 3Mackey J R etal 2013 LancetOncol14 1 72 80 4GoldhirschA etal ESMO2012 LBA6 SABCS2012 S5 2 紫杉类辅助化疗降低乳腺癌死亡率EBCTCG荟萃分析2005 06 10 0 0 0 50 0 40 30 20 死亡率 年 无复发妇女的总死亡率 和logrank分析 蒽环类31 0 紫杉类25 9 SE 10年获益5 1 SE1 6 Lorank2p 0 00001 15 3 12 8 年 10年获益4 3 SE1 0 Lorank2p 0 00003 10年获益4 3 SE1 0 Lorank2p 0 00001 年 年 CMF31 3 蒽环类27 0 对照36 4 CMF32 2 20 5 17 8 19 9 16 5 紫杉类 蒽环类 CMF 无化疗 PetoR代表早期乳腺癌试验协作组 EBCTCG 于2007年12月13日在SABCS上发言 曲妥珠与化疗 NCCTGN9831 序贯vs 联合 PerezEA etal JClinOncol2011 29 4491 4497 曲妥珠单抗与化疗 NCCTGN9831