农医妇产科第12章分娩期并发症

第十章分娩期并发症 子宫破裂 产后出血 羊水栓塞 脐带先露与脱垂 胎儿窘迫 新生儿窒息 1 2 3 4 5 6 CONTENTS 目录 第一节子宫破裂 定义 子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂 未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并症 国外报道其发生率为0 08 0 005 一 病因 梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄 头盆不称 胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄瘢痕子宫剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂 病因 子宫收缩药物使用不当分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄 多产 子宫畸形等更易发生子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术 穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂 二 分类 按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂 先兆子宫破裂的四大主要表现 子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿见于产程延长 有梗阻难产的产妇 三 临床表现 病理缩复环 因胎先露部下降受阻 子宫收缩过强 子宫体部肌肉增厚变短 子宫下段肌肉变薄拉长 在两者间形成环状凹陷 葫芦形 称为病理缩复环 临床表现 子宫破裂 不完全性子宫破裂 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛 临床表现 子宫破裂 完全性子宫破裂 子宫肌壁全层破裂 宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛 子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛 腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高 开大的宫颈口缩小 完全性子宫破裂 宫腔与腹腔相通 完全性子宫破裂 不完全性子宫破裂 阔韧带血肿 诊断 子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛 阴道流血胎心改变 胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系 鉴别诊断 胎盘早剥妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染胎儿位于宫腔内 子宫无缩小胎先露部无上升 宫颈口无回缩体温升高和白细胞计数增多 五 处理要点 先兆子宫破裂者抑制子宫收缩 剖宫术 子宫破裂者积极纠正休克 剖腹取胎 行子宫修补或切除术 处理 先兆子宫破裂 立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉 处理 先兆子宫破裂 立即行剖宫产术在输液 输血 吸氧和抢救休克的同时 无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗 破口整齐无明显感染者 修补术破口大不整齐有感染者 子宫次全切除术 宫体上部 破口大撕伤超过宫颈者 子宫全切除术 宫体 宫颈 处理 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救 须转院者应输血输液 包扎腹部后方可转送 预防 做好计划生育工作做好围生期保健工作提高产科诊治质量正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征 第二节产后出血 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2 3 因估计失血量偏少实际发病率更高其中80 以上发生在产后2h内 故产后2小时是防止产后出血的黄金时间 需要留产房严密观察 第三节产后出血 第三节产后出血 短时间大量出血可发生失血性休克 休克时间过长可引起垂体缺血性坏死 继发腺垂体功能衰退导致席汉综合征 产后出血 病因 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因全身因素 精神过度紧张 分娩恐惧 合并慢性全身性疾病等产科因素 产程延长 前置胎盘 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病子宫因素 多胎妊娠 巨大胎儿 剖宫产史 肌瘤剔除术后 子宫畸形药物因素 镇静剂 麻醉剂或子宫收缩抑制剂 产后出血 胎盘因素 胎盘剥离而滞留 胎盘虽已全部从子宫壁剥离 但滞留于子宫腔内 胎盘剥离不全 胎盘一部分与子宫蜕膜层分离 另一部分尚未剥离胎盘粘连 胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连胎盘嵌顿 子宫收缩不协调 子宫内口附近呈痉挛性收缩 形成狭窄环 使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内 胎盘植入 胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘胎膜残留 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 产后出血 软产道裂伤产钳助产 臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩 急产 软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍原发性血小板减少 再生障碍性贫血等产科合并症 因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 重度子痫前期等产科并发症 可引起弥散性血管内凝血 DIC 而导致子宫大量出血 产后出血 临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现 产后出血 阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血 色鲜红 软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多 隐匿性软产道损伤 如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血 色暗红 胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多 子宫收缩乏力或胎盘 胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血 且血液不凝 凝血功能障碍 产后出血 休克症状出现烦躁 皮肤苍白湿冷 脉搏细数 脉压缩小时 产妇可能已处于休克早期 准确评估产后出血量 1 称重法 失血量 有血敷料重 干敷料重 1 05 血液比重为1 05 2 容积法 用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定 3 面积法 失血量 ml 血湿面积cm2 即每1cm2折合1ml血量 接血纱布单层 干 每50cm2血湿面积约等于1ml血液 为粗略估计 专用接血容器 估计失血量 产后出血 子宫收缩乏力 宫底升高 质软 轮廓不清 阴道流血多 摸不到宫底按摩子宫及应用缩宫剂后 子宫变硬 阴道流血减少或停止胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出 阴道大量流血 胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留 产后出血 软产道裂伤胎儿娩出后持续不断出血 呈鲜红色能自凝 宫颈 阴道或会阴裂伤 查 子宫收缩好 度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂 度为会阴体肌层撕裂 度为肛门外扩约肌撕裂 累及直肠前壁 会阴裂伤分度诊断标准 产后出血 四 凝血功能障碍 产妇持续阴道流血 血液不凝 止血困难 全身多部位出血时 根据病史 血小板计数 纤维蛋白原 凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断 处理 子宫收缩乏力 加强宫缩 按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫 1 按摩子宫 经腹壁双手按摩子宫法 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部 将子宫向上托起 另一手握住宫体 使其高出盆腔 在子宫底部进行有节律的按摩子宫 同时间断的用力挤压子宫 使宫腔内积血及时排出 一般5 10分钟奏效 腹部 阴道按摩子宫法 一手在腹部按压子宫后壁 另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁 双手相对紧压按摩子宫 持续15min 非常有效 应用宫缩剂 缩宫素 缩宫素10IU肌注或加入10 葡萄糖500ml缓慢静滴 麦角新碱 0 2mg肌注心脏病 妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用 前列腺素类药物 米索前列醇 卡前列甲酯栓 地诺前列醇 3 宫腔内填塞纱布 在无输血及手术条件的情况下 抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血 但需严格消毒 均匀填塞 不留空隙 严密观察生命体征 注意宫底高度及子宫大小变化 24h后缓慢取出纱条 抽出前先注射宫缩剂 给予抗生素以防感染 3 宫腔内填塞纱布 宫腔纱布填塞逐层填塞 不留死腔 24h取出 子宫动脉栓塞 股动脉穿刺将导管插入子宫颈动脉 注入明胶海绵 明胶海绵 2 胎盘因素 1 胎盘剥离后滞留者 用手按摩子宫 使子宫收缩 让产妇屏气向下用力 另一手轻拉脐带协助胎盘 胎膜娩出 2 胎盘粘连 剥离不全 行徒手剥离胎盘术 3 胎盘嵌顿 肌注阿托品0 5mg或1 肾上腺素1ml 待子宫狭窄环松解后 用手取出胎盘 无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘 4 胎盘植入 行次全子宫切除术 5 胎盘和胎膜残留 钳刮术或刮宫术 徒手取胎盘 1 术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘 2 另一只手扶住宫底 术者将四指并拢 用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘 直到整个胎盘从子宫壁分离 3 抓住胎盘 把手慢慢从子宫 阴道里退出 4 探查宫腔 保证没有胎盘残留 5 给予缩宫素20u 处理 软产道损伤 应彻底止血修补阴道和会阴裂伤时 按解剖层次逐层缝合裂伤 不留死腔软产道血肿应切开血肿清除积血止血 缝合必要时可置橡皮引流 处理 凝血功能障碍 尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理 处理 出血性休克处理 估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道 补充晶体及血液 血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒 改善心 肾功能广谱抗生素防治感染 预防 重视产前保健正确处理产程加强产后观察 四 预防 加强围生期保健 发现高危妊娠及时处理 加强胎儿监护 避免胎儿宫内窘迫 大力培训产 儿科医护人员 完善复苏设备 推广ABCDE复苏技术 第三节羊水栓塞 羊水栓塞 在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起肺栓塞 休克 弥散性血管内凝血 DIC 肾衰竭或突发死亡的严重并发症 第三节羊水栓塞 羊水栓塞的发病率为4 6 10万发生于足月妊娠时 产妇死亡率高达80 以上也可发生于妊娠早 中期流产 病情较轻 死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应 建议命名为 妊娠过敏反应综合征 第三节羊水栓塞 病因 污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高 胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇 急产 胎膜早破 前置胎盘 胎盘早剥 子宫不完全破裂 剖宫产术等是诱发因素 发生羊水栓塞的条件胎膜自破或人工破膜后 羊水自羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤 血管开放 羊水栓塞病理生理 1 羊水中有形成分为致敏原 母亲过敏性休克 羊水栓塞病理生理 2 肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入母血循环阻塞肺小血管引起肺动脉高压3 弥散性血管内凝血 DIC 羊水成分激活外源性凝血系统 在血管内产生大量的微血栓 消耗大量凝血因子及纤维蛋白原 致使DIC发生4 急性肾功能衰竭 ARF 由于休克和DIC 肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭 羊水栓塞 肾器质性损害 肾缺血 缺氧 循环功能衰竭 急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 羊水栓塞临床表现 呼吸 循环衰竭和休克 休克期产妇突感寒战 呛咳 气急 烦躁不安 恶心 呕吐 呼吸困难 发绀 抽搐 昏迷 血压急剧下降 病情严重者 病情凶险者仅尖叫一声即进入休克状态或于数分钟内死亡DIC引起的出血 DIC期凝血功能障碍阶段 表现为难以控制的大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 血尿以及消化道大出血 产妇死于出血性休克急性肾功能衰竭 肾衰期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现 肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管 引起肾脏缺血 缺氧 导致肾脏器质性损害 临床表现 羊水栓塞起病急骤 来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促 胸闷后出现阴道大量流血 诊断 胎膜破裂后 胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战 呛咳 气急 烦躁不安 尖叫 呼吸困难 发绀 抽搐 出血 不明原因休克 应考虑为羊水栓塞 为确诊做如下检查 血涂片查找羊水有形物质 确诊 床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查 血涂片 羊水有形物质 经肺动脉插管采集的血样离心后涂片 用Papanicolaou s法染色 左A 病例1 显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮 左B 病例2 为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮 右A 病例1 右B 病例2 显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮 红箭 床旁胸部X线摄片 床旁胸部X线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出 死亡后诊断抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖右心显著扩大肺水肿 肺泡出血和含有羊水物质栓子栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁小栓子在肾 心 脑 子宫或阔韧带内见到 一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抢救原则 抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主 在紧急处理的同时 呼叫上级医师共同抢救恰当进行产科处理 抗过敏 改善低氧血症 抗休克 抢救 抗过敏 解除肺动脉高压 改善低氧血症 供氧保持呼吸道通畅面罩给予高浓度的氧50 以上 流速为5 10L min 气管插管人工呼吸机正压给氧 抢救 抗过敏 解除肺动脉高压 改善低氧血症 抗过敏尽快 大剂量糖皮质激素地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg 氢化考的松1000 2000mg d静脉滴注 抢救 抗过敏 解除肺动脉高压 改善低氧血症 解除肺动脉高压 氨茶碱 250mg溶于5 葡萄糖20ml静脉注射罂粟碱 30 90mg溶于5 葡萄糖20ml静脉注射阿托品 1 2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明 5 10mg溶于5 葡萄糖100ml缓慢静脉滴注 速度10滴 min开始 随时测血压调节 抢救 抗休克 防治DIC 抗休克补充血容量 低分子右旋糖酐 40升压药物 多巴胺 间羟胺纠正酸中毒 5 碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰 常用毛花甙丙 抢救 抗休克 防治DIC 防治DIC肝素钠凝血因子 输新鲜血或血浆 纤维蛋白原抗纤溶药物 氨基已酸 氨甲环酸 抢救 其他 预防肾功能衰竭用呋塞米20 40mg静脉注射或20 甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染广谱抗生素预防感染 抢救步骤1 取半卧位或抬高头肩部卧位 加压用氧2 抗过敏 地塞米松3 解除肺血管痉挛盐酸罂粟碱静注心率慢时用阿托品静脉注射心率快时用氨茶碱静脉注射慢4 补充血容量 输新鲜血及平衡液 5 升血压 多巴胺静脉滴注异丙肾上腺素静脉滴注6 心力衰竭 西地兰静脉注射慢7 少尿 应用速尿40mg静脉注射8 纠正DIC及抗纤溶 补充凝血因子静脉注射9 广谱抗生素应用 选择对肝 肾功能无损害的抗生素 产科处理 羊水栓塞发生在胎儿娩出前 应积极抢救 待病情稳定 迅速结束分娩 剖宫产 宫口开全 先露棘下应助产 难以控制的大出血 子宫切除 防止羊水继续进入 解除胎盘剥离面出血 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救 抢救 其他 产科处理第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血 经处理仍不能止血者应行子宫切除 第四节脐带先露与脐带脱垂 第四节脐带脱垂与脐带先露 脐带在胎膜破裂后脱出于阴道或外阴部 称脐带脱垂 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧称为脐带先露 又称隐性脐带脱垂 是严重威胁胎儿生命的并发症 病因 容易发生在胎先露部尚未衔接时 胎儿先露与骨盆入口之间有较多空隙引起 头盆不称 胎头入盆困难 臀先露 肩先露 枕后位等胎位异常 胎儿过小 羊水过多 羊膜腔压力高 破膜时脐带被冲出 脐带过长 超过75cm的脱垂机会为正常的10倍 脐带附着异常及低置胎盘等 母儿影响 对产妇影响增加剖宫产率对胎儿影响胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超过7 8分钟则胎死宫内 诊断 胎膜未破 于宫缩后胎心率突然变慢 上推胎先露部后迅速恢复者 变换体位或抬高臀部后可缓解者 脐带先露 胎膜已破 出现胎心率异常 在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者 或脐带脱出于外阴者 阴道检查触及条索状物 脐带脱垂 治疗 脐带先露 经产妇 胎膜未破 宫缩良好者 应绝对卧床休息 采取头低臀高左侧卧位 密切观察胎心率 胎心持续良好者 可经阴道分娩 初产妇 或足先露或肩先露者 应行剖宫产术 治疗 脐带脱垂 发现脐带脱垂 胎心尚好 胎儿存活者 应争取尽快娩出胎儿 宫口开全 胎头已入盆 行产钳术 臀先露行臀牵引术 宫颈未开全 立即取头低臀高位 将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时 尽快行剖宫产术 预防 妊娠晚期及临产后 超声检查有助于尽早发现脐带先露 临产后胎先露部迟迟不入盆者 尽量不作或少作肛查或阴道检查 需人工破膜者 应行高位破膜 避免脐带随羊水流出脱出 处理要点 预防感染和脐带脱垂 等待自然临产 未自然临产或胎儿不成熟 则促进胎儿肺成熟 选择合适的时机终止妊娠 若有脐带先露者 变换体位恢复胎心率继续试产 若脐带脱垂 应尽快结束分娩 第五节胎儿窘迫 胎儿窘迫 围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60 为智力低下智力低下中90 为产前 产时或产后缺氧10 为遗传因素 重度窒息中 4 1 有智力异常窒息20分钟后好转者 36 4 智力异常 病因 母体血液含氧量不足 母体血液含氧量不足 如 孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等 胎儿窘迫 病理生理变化 轻 中度或一过性缺氧 无严重后果长时间中 重度缺氧 严重并发症如 胎儿生长受限 胎死宫内 缺血缺氧性脑病及脑瘫 临床表现及诊断 主要临床表现胎心率异常最重要 羊水粪染胎动减少或消失 胎动 10次 l2小时为胎动减少 临床表现及诊断 图1 正常的胎心监护曲线 胎儿电子监护异常 NST无反应型在无胎动与宫缩时 胎心率 180bmp或 120bpm持续10分钟以上基线变异频率 5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速 临床表现及诊断 图2 异常的胎心监护曲线 羊水胎粪污染 I度浅绿色 常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色 胎儿急性缺氧 度呈棕黄色 稠厚 胎儿缺氧严重 处理 一 急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理 左侧卧位 吸氧等病因治疗尽快终止妊娠 处理 终止妊娠的指征宫口未开全 需立即剖宫产胎心率180bpm 伴羊水污染 度羊水污染 度 伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH 7 20 处理 宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 处理 二 慢性胎儿窘迫应针对病因 视孕周 胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理 左侧卧位 定时吸氧期待疗法 孕周小 尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟终止妊娠 终止妊娠的指征 妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速 重度变异减速胎儿生物物理评分 3分者 第六