关注特殊人群用药问题

特殊人群的临床药物代谢动力学特征 特殊人群是指 新生儿及小儿老年人妊娠期及哺乳期妇女 儿童临床药物代谢动力学 一 小儿药动力学 吸收 absorption 1 脂溶性药物口服吸收差 2 皮肤吸收好 但易致过敏或皮炎 3 肌注效果差 4 病重常采用静脉或皮下注射 防止渗出和高渗血症 一 小儿药动力学 2 分布 distribution 白蛋白合成减少 游离型药物增加 禁用高血浆蛋白结合率的药物内源性配体 如胆红素 竞争结合增强 2 体液量大 脂肪含量低 致水溶性药物分布广泛 血浓低 而脂溶性药物血浓高 3 血脑屏障发育不全 中枢药作用增强 一 小儿药动力学 3 代谢 metabolism 相酶在出生1周后达成年人水平 相酶发育不完善 故脂溶性药物代谢减慢 2 新生儿肝比重大 4 对新生儿药物代谢有利 3 游离型药物增加 药物代谢代偿性加快 一 小儿药动力学 4 排泄 elimination 肾小球数量少 30 药物排泄减慢 2 酸碱与水盐代谢调节能力差 易出现平衡失调 二 小儿药物治疗特点 对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿 在未成熟儿中 麻黄碱使血压升高的作用却低得多 药物在组织内的分布因年龄而异巴比妥类 吗啡 四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿肝脏解毒功能新生儿和早产儿 肝酶系统发育不成熟 使药物的半衰期延长肾的排泄功能新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足先天遗传因素家庭中有遗传病史 有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物 三 小儿给药途径的选择 口服给药 口服难吸收注射给药 不宜肌肉注射给药 静脉注射是新生儿吸收最快 疗效可靠的最常用的方法经皮给药 给药方便 注意小儿勿手摸后误人口 眼直肠给药 不经肝直接进入体循环 如小儿退热栓呼吸道给药 吸入剂 吸收面积大 速度快 局部给药 用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药 四 小儿用药原则 治疗过程中要抓住主要矛盾 病情变化及时更改治疗方案 用药时要掌握药物的性能 作用机制 不良反应和适应证 精确计算药物剂量和选择适当的方法 合并使用的药物不宜过多 嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗 e g VPA 丙戊酸 血清浓度水平的测定中已报道其有效范围为40 100mg L 但是如直接使用固定药物剂量则难以控制病情 因此 对于儿童良好的药物治疗尤为重要 临床中VPA治疗儿童癫痫 除了控制及改善发作症状外 同时还应减少不良反应 避免影响患儿的学习能力 VPA的药物代谢动力学显示 其口服药物的生物利用度接近100 大部分药物在血液中分布 并存在与细胞外液的快速交换过程 同时药物也可在脑脊液 CSF 和大脑中分布 CSF中丙戊酸盐的浓度与血浆中游离药物浓度接近 儿童则很短 WeiSH LiuCC FanPC PediatricDrugs 2014 16 1 83 89 VerrottiA CarelliA JournalofChildNeurology 2014 29 12 1757 64 老年人临床药物代谢动力学 一 老年人药动学特点 吸收 absorption 吸收少 慢而持久胃酸分泌减少胃排空速度 肠蠕动减慢胃肠 肝血流量减少 首过消除减慢 一 老年人药动学特点 2 分布 distribution 水溶性分布少 脂溶性分布广 结合型减少机体组成成分改变 水分减少 脂肪增加血浆蛋白改变 白蛋白合成减少 1酸性糖蛋白增加 弱酸性 中性药物 弱碱性药物 主要影响高血浆蛋白结合率 80 药物 一 老年人药动学特点 3 代谢 metabolism 药物代谢减慢肝血流量减少肝体积减小 数目减少肝药酶活性降低 肝药酶诱导或抑制作用减弱用药量应为年轻人的1 3 1 2肝功能正常 代谢功能正常 一 老年人药动学特点 4 排泄 elimination 排泄减慢肾体积缩小 20 肾小球数目减少 30 50 肾血流量降低 50 60 主要经肾排泄药物 需减量或延长给药间隔时间 二 老年患者用药的基本原则 慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素 要全面综合分析 权衡利弊缓急 做到合理用药 1 明确用药目的 严格掌握适应证尽可能少用药 不用药 合理安排精神和物质生活 2 恰当选择药物种类及剂型选用温性药 液体 粉剂药 不宜用缓释剂型 二 老年患者用药的基本原则 3 用药个体化 必要时实行药物监测 一般来说 用药量宜小 3 4 间隔宜长 监测药物如 安全范围小 毒性大的药物非线性动力学特征药物心 肝 肾功能不全联合用药 二 老年患者用药的基本原则 4 控制嗜好与饮食 如烟 酒 茶 饮料 盐对药物作用的影响 5 疗程不宜过长 防止药源性疾病 必要时定期复查或随访 6 控制用补药 尤其疗效不确切 如抗衰老药 增智药 阿托品可用来解除胃肠痉挛性疼痛 是常用的 效果肯定的解痉止痛药 但是这类药除了有解除平滑肌痉挛的作用外 还有散大瞳孔使眼压增高的作用 还可抑制汗腺分泌 加快心跳的作用 这对老年人均有不利的影响 因此老年人不宜用这类的药物治疗胃痛 e g 妊娠期及哺乳期妇女 一 妊娠期药代动力学特点 母体药代动力学特点1 吸收 口服吸收慢 少 持久胃酸分泌减少胃肠排空 蠕动减慢 一 妊娠期药代动力学特点 母体药代动力学特点2 分布分布容积增加 孕妇血容量约增加 心排出量增加 体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低 妊娠期白蛋白减少 很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据 游离型药物比例增加 使孕妇用药效力增高 一 妊娠期药代动力学特点 母体药代动力学特点3 代谢妊娠期肝微粒体酶活性有所增加例如 苯妥英钠等药物羟化过程加快 可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关 妊娠期高雌激素水平的影响 使胆汁郁积 药物从肝清除速度减慢 一 妊娠期药代动力学特点 母体药代动力学特点4 排泄早期心博量 肾血流量 排泄 晚期肾动脉受压 肾血流量 排泄 一 妊娠期药代动力学特点 胎儿药代动力学1 吸收 三条途径 胎盘 脐静脉 胃肠道 羊水吞饮 羊水的肠道循环 胎儿皮肤2 分布肝 脑 心脏中游离浓度高 避免母体快速静脉给药 肝 脑体积大 脂性大 且20 40 药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉 一 妊娠期药代动力学特点 胎儿药代动力学3 代谢部位 胎肝 肾上腺等活性 比成人低可致某些药物浓度高于母体 代谢产物活性或毒性增加 4 排泄肾小球滤过率低 排泄慢水溶性代谢产物在体内蓄积 如沙利度胺事件 二 妊娠期合理用药 妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药用疗效肯定的老药 避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药 小剂量有效的避免用大剂量 早孕期间避免使用C类 D类和X类药物 若病情急需 要使用肯定对胎儿有危害的药物 则应终止妊娠 破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素适用于预防和治疗因外伤感染引起的破伤风 两者均是一种蛋白制剂 分子量很大 很难透过胎盘屏障 FDA分类均为C类 参照美国ACOG第160条公告和美国免疫实践咨询委员会 ACIP 的建议 孕期暴露于破伤风后可预防性使用破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素 且多项回顾研究显示 这种免疫球蛋白和破伤风抗毒素不会增加胎儿畸形的风险 e g 三 哺乳期妇女合理用药 药物经母乳进入新生儿的量取决于 药物分布到母乳中的数量 一般1 2 新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点 白蛋白少 代谢活性低 排泄能力弱 三 哺乳期妇女合理用药 哺乳期妇女用药注意事项新生儿血浆白蛋白含量少 与药物结合的能力差 新生儿肝功能尚未健全 葡萄糖醛酸转移酶活性低 使新生儿对多种药物的代谢 消除能力低 易致药物中毒 哺乳期忌用药有抗肿瘤药 锂制剂 抗甲状腺药及喹诺酮类 应用甲硝唑及放射性药物时 应暂停哺乳 哺乳期允许应用的药物 也应掌握适应证 适时适量应用 三 哺乳期妇女合理用药 哺乳期用药原则严格掌握适应症 可用可不用的药物坚决不用 必须用药时 选择较成熟 安全性大 毒副作用小的药物 避开药物在乳汁中的浓度高峰期授乳 需应用对乳儿有害的药物时 应先断奶后在治疗 保证母亲与乳儿的健康安全 甲苯咪唑在一个