从血栓机制看肿瘤患者VTE预防

从血栓机制看肿瘤患者VTE预防 血液凝固 本质 血液凝固 生理性的血液凝固 止血 有限 病理性的血液凝固 血栓 失控 血管内皮系统 凝血系统 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血小板系统 血液流变系统 FIB 凝血系统 a a FIB a a a a TF 凝血酶是血栓形成的核心环节 血浆中凝血酶原含量高 凝血酶持续放大凝血效应 凝血酶促进纤维蛋白生成 凝血酶激活纤溶系统 凝血酶调节内皮细胞功能 凝血酶是抗凝干预的核心 凝血酶对血小板的活化机制 血小板活化过程 止血 血栓 一级止血 血管内皮细胞 血小板 二级止血 凝血 抗凝血 纤溶 血管内皮细胞损伤 血流动力学改变 血液成分改变 恶性肿瘤与DVT PE 恶性肿瘤时高凝状态普遍存在 以腺癌最为常见 静脉血栓发生具有隐匿性和突发性的特点 组织因子 是恶性肿瘤血栓风险的核心问题 恶性肿瘤时的凝血 抗凝血 凝血因子 纤维蛋白原 凝血因子 组织因子 凝血因子 外源凝血途径 凝血因子 内源凝血途径 抗凝血酶 治疗相关 蛋白C 治疗相关 凝血启动 组织因子 tissuefactor TF TF是凝血级联反应的主要启动因子 TF由单核细胞 血管内皮细胞等多种细胞合成 TF在脑 肺 胎盘和平滑肌细胞中的浓度较高 恶性肿瘤细胞高度表达TF 胰腺早期恶性改变时的TF表达增强 KhoranaAAetal ClinCancerRes 2007 13 10 2870 5 肿瘤源性的TF可导致高凝状态 影响肿瘤微环境 通过影响肿瘤的生物学行为 促进肿瘤发展 在肿瘤组织内部血管生成 癌细胞转移和生长过程中起重要作用 肿瘤源性TF的表达 肿瘤细胞与单核 巨噬细胞接触后合成释放TF 此过程需要免疫性淋巴细胞的刺激介导 TF激活凝血系统 引发高凝状态或静脉血栓形成 TF与肿瘤组织的血管生成 肿瘤细胞表达TF TF F a PAR2 诱导VEGF 免疫调节因子 趋化因子参与血管生成 vWF 肿瘤细胞的血路转移 纤溶系统的异常 外周血总体效应 纤溶酶消耗性减少 血管壁瘤栓区域 局部纤溶 u PA 抗凝治疗 LMWH通过抑制凝血活化过程 预防血栓发生 LMWH诱导TFPI释放 抑制TF信号 减缓肿瘤生长 LMWH具有抗粘附和抗炎特性 预防肿瘤细胞粘连到血管壁和渗出转移灶 抑制肿瘤细胞转移 一旦肿瘤细胞实现了转移 LMWH的预防效果 结肠癌 乳腺癌 TFPI与淋巴转移 乳腺癌腋下淋巴结转移 正常结肠组织 恶性肿瘤的血栓风险评价模型 Khorana等在2008年提出了一个RAM 被称为 Khorana评分 在化疗前使用临床和实验室变量 生物标志物 对癌症相关VTE进行预测 癌症患者静脉血栓评分 1 肿瘤血栓风险程度与部位相关 2 高危血栓风险患者更可能获益于预防性抗凝治疗 FIB 抗凝血系统 a a FIB a a a a TF AT AT AT AT AT PCPS PCPS 抗凝血酶 Antithombin 主要由肝脏和血管内皮细胞合成产生 AT是凝血酶主要抑制物 能中和2 3的凝血酶 AT中和F a F a F a F a F a 可被AT抑制的凝血因子均属于丝氨酸蛋白酶 AT分子的精氨酸残基可与丝氨酸残基结合 封闭这些酶的活性中心而使之失活 蛋白C系统 ProteinC PC由肝脏合成 在内皮细胞表面经TM活化为ActivitedPC ActivitedPC水解F a和F a 降低血液凝固性 PC缺陷 其他风险因素 易诱发血栓 PS由肝脏合成 是PC辅因子 包括结合型和游离型 游离型PS具有加速PC对F a和F a的灭活作用 PS缺陷是独立的血栓风险因素 不同地域间易栓症的分布特点 抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响 恶性肿瘤改变一 二级止血过程 恶性肿瘤对止凝血系统有持续性促凝的影响 高凝状态贯穿恶性肿瘤发生发展的全过程 1