冠心病二级预防(基层医生版)

阿司匹林在冠心病二级预防中的应用 合理应用更多获益 目录 冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答 中国冠心病死亡例数位列世界第二 2002年WHO心血管疾病调查数据 俄罗斯 674881 中国 702925 印度 全球前三大国 中国冠心病死亡呈明显上升趋势 BMCPublicHealth2008 8 394 2000201020202030 800000 600000 400000 200000 0 65 84岁CHD死亡35 64岁CHD死亡 CHD年死亡人数 猝死定义为被证实在1小时内死亡 并且原因是冠心病 CHD 只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡 不包括非致命性心肌梗死1 RossouwJEetal NEngJMed1990 323 1112 11192 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 3393 WilterdinkJL EastonJD ArchNeurol1992 49 857 8634 CriquiMHetal NEngJMed 1992 326 381 386 冠心病患者发生第二次血管事件的风险大大增加 目录 冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答 冠心病的主要病因 动脉粥样硬化 血栓形成 心血管事件发生的元凶 血栓形成 动脉粥样硬化 斑块破裂 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管事件 血小板聚集 血小板聚集是血栓形成的关键 血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 阿司匹林抑制血小板聚集 抑制血栓形成 血栓素A2途径 阿司匹林 环氧化酶 COX 抑制剂 血小板 抑制 血栓素A2受体 血栓素A2 目录 冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答 使用阿司匹林抗心绞痛心肌缺血使用 受体阻滞剂控制血压降胆固醇戒烟控制糖尿病合理饮食做好宣教活动与康复 冠心病的二级预防 ABCDE策略 阿司匹林 冠心病二级预防重要手段 Circulation1999 99 2829 2848 慢性冠脉疾病 急性冠脉综合征 指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防 Circulation 2008 117 296 329 指南对STEMI患者使用阿司匹林的推荐 所有STEMI患者 到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162 325mg d 所有接受PCI的STEMI患者 应服用阿司匹林162 325mg d 置入金属裸支架后至少1个月 置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月 置入紫杉醇支架后至少6个月 急性期之后终生服用阿司匹林75 162mg d 急性期 急性期之后 所有未接受血运重建的STEMI患者 随后应服用阿司匹林75 162mg d 所有接受溶栓的STEMI患者 随后应服用阿司匹林75 162mg d 指南对NSTEACS使用阿司匹林的推荐 2009FocusedUpdates STEMIandPCIGuidelines JACC 2009 54 2205 41 Circulation 2007 116 e148 e304 已明确或疑似UA NSTEMI患者 在出现症状的时候就应该使用阿司匹林162 325mg d 置入药物洗脱支架的UA NSTEMI患者 置入西罗莫司洗脱支架术后 阿司匹林162 325mg d至少3个月 置入紫杉醇洗脱支架术后 至少6个月 急性期之后终生服用阿司匹林75 162mg d 急性期 急性期之后 所有未接受血运重建的STEMI患者 随后应服用阿司匹林75 162mg d 指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防 慢性冠脉疾病 急性冠脉综合征 国内外指南一致推荐 稳定性冠心病应长期服用阿司匹林 阿司匹林75 162mg d长期服用 缺血性心脏病 稳定性心绞痛 Circulation 2007 116 2762 2772 证据级别 I A 阿司匹林是慢性冠心病患者基础用药 一篇系统评价结果显示 四类药物可以延长冠心病患者的寿命 降低冠脉事件和脑卒中发生 且不良反应发生少 即 Cardiovasculardrug therapy 1998 12 suppl3 225 232 目录 冠心病的流行病学及危害血栓形成是冠心病患者死亡的主要原因指南推荐阿司匹林用于冠心病二级预防阿司匹林常见临床问题解答 冠心病患者需长期使用阿司匹林 EuropeanHeartJournal 2006 27 2667 2674 50279例冠心病患者停用阿司匹林的荟萃分析 停用及拒用阿司匹林治疗与发生严重心脏意外的危险性增高3倍相关 阿司匹林的获益远远大于风险 Lancet 2009 373 1849 60 2009ATT荟萃分析 6个一级预防试验 95000例低危患者 660000人年 心血管事件 年 主要冠脉事件 非致死性心梗 任何严重血管性事件 缺血性卒中 出血 获益 风险 P 0 01 阿司匹林长期使用最佳剂量 100mg d BMJ 2002 324 71 86 ATC荟萃分析显示 100mg 75 150mg 为ASA长期使用最佳剂量 500 1500mg 天 75mg 天 75 150mg 天 160 325mg 天 13 32 26 19 严重血管事件降低 0 10 20 30 40 50 阿司匹林服用的最佳时间 最佳服用时间 阿司匹林一旦生效 其抗血小板聚集的作用是持续性的 过分强调固定某一时辰服药不一定必要 最重要的是坚持每天服用阿司匹林 胃肠道刺激症状是阿司匹林最常见的不良反应 AmJCardiol 2002Oct1 90 7 760 2 发生率 阿司匹林325mg d 颅内出血 消化道出血 消化不良 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 中性粒细胞减少症 哪些人群不适合服用阿司匹林 出血倾向的患者出血性疾病患者消化性溃疡或幽门螺杆菌感染患者血小板过低的患者中重度肝功能不全者尿毒症患者 拜阿司匹灵 胃内不溶解 不损伤胃粘膜 酸性环境中溶出率为 0 拜阿司匹灵 仿制品阿司匹林1 仿制品阿司匹林2 仿制品阿司匹林3 体外酸性环境中的溶出率 中国临床药学杂志2001年第1