儿童癫痫持续状态处理

儿童癫痫持续状态的处理 StatusEpilepticus SE inChildren 1 癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度 同步化放电活动所造成的一过性临床症状和 或体征 惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作 非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作 癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病 2 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 3 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 4 儿童SE的定义 与成人定义一致一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间 或反复发作 在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 ILAE 2001 争议30min 5min 儿童癫痫发作持续时间常较成人更长 Keytimeperiodsinnautralhistoryofseizure Intervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystop operationIntervalforintentionofrescuetherapy 时间定义 治疗目的 操作性 Timeafteronsetofseizure minutes 0 5 15 30 时间定义 流行病学 病生理和预后目的 5 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 6 儿童SE流行病学 发病率10 58 100 000 year 1 19岁 31 600 year 7 300to41 600 美国 18岁以下 1岁以下发病率更高135 2 100 000 year156 100 000 year癫痫患儿中SE的发生率9 1 27 成人发病率欧洲CSE3 6 6 6 100 000 year美国41 100 000 year Neurology 2006 67 1542 1550 Neurology 2000 55 693 697 Epilepsia 2001 42 714 718 Epilepsia 2003 44 964 968 Neurology 1996 46 1029 1035 7 Neurology 2010 74 636 642 Neurology 2010 74 636 642 144例儿童新发生的SE 8 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 9 根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因 SE的分类 10 SE的分类 根据持续时间及治疗反应ImpendingSE earlySE 5minEstablishedSE 30minRefractorySE RSE 对二线治疗无效 需全身麻醉治疗SuperRSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作 其中包括减停麻醉药过程中复发 早期SE5min 确定性SE30min 难治性SE60 120min 超级难治性SE 11 SE随时间的演变过程 NeurolClin 2012 30 11 41 12 SE的分类 根据发作类型惊厥性SEConvulsiveSE CSE 全面性GeneralizedCSE GCSE 局灶性FocalCSE非惊厥性SENon convulsiveSE NCSE 可以活动的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患儿NCSEincriticallyillchildren 13 SE的分类 根据病因 Neurology 2006 67 1542 1550 14 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 15 儿童SE的预后 CSE 死亡近期死亡 SE后30天内 3 5 热性惊厥SE 0 2 急性症状性CSE 12 5 16 远期神经系统后遗症继发癫痫 认知损害 行为异常 局灶神经系统损害癫痫的风险 既往无癫痫病史的患儿 CSE之后发生癫痫的风险为30 36 可能更主要取决于潜在病因SE复发 SeminPediatrNeurol 2010 17 195 200 16 儿童SE的预后 CSE 死亡远期神经系统后遗症SE复发16 患儿在1年内复发另一项研究的复发率17 2年内 20 4年内 10 10年后 本来就存在神经系统异常的患儿更易复发 88 特发性SE和热性SE复发率分别为4 和3 SeminPediatrNeurol 2010 17 195 200 17 下列对儿童癫痫持续状态的特点描述不正确的是 儿童的发作持续时间较成人更长癫痫持续状态根据持续时间和治疗反应进行分类 持续时间 30min的为确定性SE癫痫持续状态根据病因进行分类 可分为惊厥性SE和非惊厥性SE急性脑病及脑损伤可能诱发急性症状性SE 临床上约占26 的比例 18 请您及时在iPad上做答 您可以直接点击选项进行选择 答题完成后可查看正确答案 谢谢您的配合 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 19 对儿童SE诊断评估的循证医学证据 2093childrenfrom20classIIIstudies 血培养 腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT MRI Neurology 2006 67 1542 1550 20 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养 腰穿血培养阳性2 5 CNS感染12 8 推荐对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿 LevelU AEDs血浓度32 癫痫患儿存在血浓度低推荐对于癫痫患儿应常规进行 LevelB 毒物检测遗传代谢筛查EEGCT MRI Neurology 2006 67 1542 1550 21 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养 腰穿AEDs血浓度毒物检测阳性率3 6 遗传代谢筛查阳性率4 2 推荐对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能 或原因不明的患儿 应进行毒物及遗传代谢检测 LevelC EEGCT MRI Neurology 2006 67 1542 1550 22 儿童SE诊断评估的循证医学证据 血培养 腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEG推荐对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助 尤其对于怀疑NCSE者 LevelC CT MRI8 可提示病因推荐临床有指征或病因不明者 在病情稳定时进行 LevelC Neurology 2006 67 1542 1550 23 儿童SE 儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展 24 SE的药物治疗 院前治疗Out of hospitalmanagements苯二氮卓类地西泮 直肠 咪达唑仑 鼻腔 口腔 肌注 SeminPediatrNeurol 2010 17 169 175 25 SE的院内治疗 一线药物 二线药物 三线药物 四线或其他治疗 26 SE的药物治疗 院内治疗In hospitalmanagements一线治疗苯二氮卓类IV通路未建立地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直肠咪达唑仑 MDZ 0 2mg kg 肌注 鼻腔 口腔IV通路已建立劳拉西泮 LZP 0 1mg kg 最大5mg iv 1min地西泮 DZP 0 2 0 3mg kg 最大10mg iv给药后观察5min 如仍发作可重复一次40 患儿一线治疗可终止发作 SeminPediatrNeurol 2010 17 169 175 27 SE的药物治疗 院内治疗In hospitalmanagements二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT15 30mg kg 1mg kg min max50mg min FosPHT25 30mgPE kgIVat3mgPE kg min max150mgPE min MDZ PHT可使89 SE终止发作注意 心血管不良反应 监测血药浓度 SeminPediatrNeurol 2010 17 169 175 28 SE的药物治疗 In hospitalmanagements二线苯巴比妥20 30mg kgIVat2mg kg min max60mg min 新生儿常作为一线 儿童缺乏大样本研究注意 镇静 低血压 呼吸抑制丙戊酸20 40mg kgat5mg kg min 10min以上 RSE终止率65 100 注意 怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40mg kgIVat5mg kg min 15min 小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好 SeminPediatrNeurol 2010 17 169 175 29 SE的药物治疗 In hospitalmanagements三 四线治疗 难治性SE 咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时 EEG达到暴发抑制状态 添加口服抗癫痫药物 TPM VPA LEV PB 费城儿童医院 Brain 2012 135 2314 2328 Brain 2011 134 2802 2818 SeminPediatrNeurol 2010 7 169 175 NeurolClin 2012 30 11 41 30 SE的药物治疗 31 In hospitalmanagements三 四线治疗 难治性SE 咪达唑仑剂量0 1 0 3mg kgiv 继之1 10 g kg min 我院 0 2mg kg负荷 max10mg over2min 继之0 1mg kg hr 可重复负荷量 最大2 3mg kg hr 费城儿童医院 优点抗癫痫效应肯定 起效快药代动力学优势 适合持续静点 无蓄积 缺点低血压 心脏呼吸抑制耐药风险 BreakthroughofSzs 50 SE的药物治疗 32 In hospitalmanagements三 四线治疗 难治性SE 戊巴比妥3 5mg kg负荷 继之0 3 3mg kg hr 费城儿童医院 5mg kg负荷 继之5mg kg hr硫喷妥2 3mg kg负荷 继之3 5mg kg hr优点抗癫痫效果强临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点 0级动力学 蓄积 药物相互作用 低血压 心脏呼吸抑制 胰腺及肝毒性 SE的药物治疗 33 In hospitalmanagements三 四线治疗 难治性SE 丙泊酚2 3mg kg负荷 可重复1 2mg kg负荷量直至发作控制 继之4 10mg kg hr 费城儿童医院 1 2mg kg负荷 1 7mg kg hr 如 48hr 48hr 尤其儿童 合用激素及儿茶酚时 注射部位疼痛可诱发不自主动作 如肌阵挛 丙泊酚输注综合征 34 SE的药物治疗 35 In hospitalmanagements三 四线治疗 难治性SE 咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时 EEG达到暴发抑制状态 添加口服抗癫痫药物 TPM VPA LEV PB 费城 Brain 2012 135 2314 2328 Brain 2011 134 2802 2818 SeminPediatrNeurol 2010 7 169 175 NeurolClin 2012 30 11 41 美国费城儿童医院CSE处理流程2010 36 院外或无IV通道Midazolam 鼻腔 口腔 肌注 ORdiazepam 直肠 院内劳拉西泮IV推注 观察5min 仍发作可重复1次给氧 呼吸道管理 血流动力学监测 血液电解质 血糖 心电图 仍发作苯妥英 PHT 或磷苯妥英 FosPHT ivgtt 2岁 VitB6iv 血生化 凝血功能 AEDs浓度 毒物检测 培养 头颅影像学PHT浓度 结束后10min 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 美国费城儿童医院CSE处理流程2010 如无临床及EEG发作 麻醉药缓慢减量 咪达唑仑每3小时0 05mg kg hr EEG持续监测至减停后24小时 仍发作PB VPA LEV中可再换用另一种ivgttOR麻醉药咪达挫仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital 异氟烷iso urane 丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs TPM VPA LEV维持至少24小时 达到脑电广泛暴发抑制 仍发作 RSE 苯巴比妥 PB 丙戊酸 VPA 左乙拉西坦 LEV ivgtt 如减量中复发或停药后复发 SuperRSE 重新使用麻醉药 再至少维持24小时增加口服AEDs 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 37 英国NICE儿童CSE处理流程 2011 38 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 39 超级难治性CSE占CSE10 15 病因寻找及治疗支持治疗其他治疗麻醉药AEDs添加低温MgSO4VitB6免疫治疗外科KD物理治疗 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 难治性及超级难治性CSE的治疗 40 一线治疗 麻醉药咪达唑仑 硫喷妥 戊巴比妥 丙泊酚至少维持无发作24 48hr 缓慢减量 如复发则重复 周期性 吸入麻醉 异氟烷iso urane 地氟醚Des urane 研究较少 在麻醉药基础上AEDs添加 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 难治性及超级难治性CSE的治疗 41 难治性及超级难治性CSE的治疗 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 一线治疗麻醉药在麻醉药基础上AEDs添加通过管饲选药原则两药联合大剂量避免频繁换药相互作用少的药物PK特性好的药物肝肾毒性小的药物避免GABA能药物如 LEV TPM LCS PGB 42 难治性及超级难治性CSE的治疗 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 二线治疗低温32 35度MgSO42 6g hr 成人 使血Mg3 5mmol LVitB6180 300mg免疫甲泼尼龙 试用1周 IVIG 血浆置换KD外科手术 43 NamSH etal Epilepsia 2011Nov 52 11 e181 4 KD个例报告 回顾性 4例儿童 1例成人超级RSE 部分性发作伴泛化 病毒性脑炎4 1 管饲 44 NamSH etal Epilepsia 2011Nov 52 11 e181 4 KD个例报告 回顾性 发作减少 50 的时间为3 19天KD1个月 2例无发作 2例减少75 1例90 不良反应 吸入性肺炎 胃食管返流 高甘油三酯血症 45 KossoffE EpilepsyCurr 2011May 11 3 88 9 KD个例报告 回顾性 9例FIRES FeverInducedRefractoryEpilepticEncephalopathyinSchoolAgeChildren 7例有效 46 难治性及超级难治性CSE的治疗 FerlisiM ShorvonS Brain 2012Aug 135 Pt8 2314 28 三线治疗迷走神经刺激深部脑刺激电休克 47 超级难治性CSE的治疗 麻醉药 包括氯胺酮 抗癫痫药 支持治疗 积极寻找病因 无明确病因 明确病因 病因治疗 IVMg 儿童试用VitB6 考虑糖皮质激素 IVIG 血浆置换 如有病灶考虑外科治疗 考虑低温治疗 考虑生酮治疗 其他治疗 ShorvonS FerlisiM Brain 2011Oct 134 Pt10 2802 18 48 下列对儿童癫痫持续状态的治疗方案描述不正确的是 在院前治疗和入院后IV通路尚未建立的情况下 均可直肠给予地西泮入院后IV通路建立的情况下 可给予劳拉西泮和地西泮治疗苯巴比妥 左乙拉西坦 丙泊酚均可作为二线治疗药物若癫痫持续状态的患者经治疗控制发作后 在减量中复发或停药后复发 应重新使用麻醉药 再至少维持24小时 49 请您及时在iPad上做答 您可以直接点击选项进行选择 答题完成后可查看正确答案 谢谢您的配合 病例介绍 主诉 2小时内连续全身性抽搐4次 现病史 患者 男 12岁 患者于2小时前突然出现意识丧失 唤之不能应答 抽搐表现为双眼上翻 口吐白沫 双上肢屈曲 双下肢伸直 伴有小便失禁 无寒战高热 无摔伤 约持续20min抽搐缓解 唤之不能应答 1 5h前再次出现上述症状 约持续20min缓解 仍意识不清 共发作4次就诊于当地医院 当时测血压为150 80mmHg 未经特殊诊治而来我院 急诊查头颅CT示 平扫未见异常 为求进一步诊治收入神经内科自发病以来 患者神志不清 暂未进食 小便失禁 体重无明显变化 50 其他病史 既往史 既往有癫痫病史5年 服用苯妥英钠控制尚可 近1年未发作 因服药后出现齿龈增生 头晕 视物不清 近一周未服用药物 否认肝炎 结核等传染病史 无外伤史 无手术及输血史 预防接种史不详个人史 无烟 酒等不良嗜好家族史 否认家族性遗传疾病药物及食物过敏史 无 51 体格检查 一般状况 男性 12岁 发育正常 营养良好生命体征 T36 7 Bp152 83mmHg皮肤 无黄染 无水肿五官 头部正常 无创伤颈部 淋