产科血栓性疾病预防诊断和治疗

产科血栓性疾病和预防 静脉血栓栓塞症 VTE 是妊娠期严重并发症之一 肺栓塞常在几分钟内致死 围产期比非妊娠期期妇女动脉和静脉血栓的风险增加 妊娠期晚期高于早中期 产后静脉血栓风险更高 特别产后1周 措施 鼓励长期卧床保胎孕妇适当活动 术中 术后止血药物控制使用 产科医师目标 预防发生 迅速识别 正确处理急性血栓栓塞 具有以下特征的孕妇建议筛查易栓症 有两次以上流产 没有或仅有一个活婴 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 孕34周前发生的重度子痫前期 在中孕晚期或晚孕早期发生的无法解释的严重的胎儿生长受限非创伤性动脉或静脉血栓形成 浅表血栓除外 卒中或一过性缺血发作一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史一级亲属患有AT 血浆抗凝血酶 关联妊娠期急性脂肪肝 百分比降低 有出血倾向 影响凝血功能 可进一步研究 无法解释的自身免疫性血小板减少一般情况下 易栓症检查阳性妇女 如果没有不良孕产史 血栓形成史或无早发的严重血栓家族史 则无需治疗 且妊娠结局良好 围产期VTE高危因素 年龄 35岁入院加测凝血五项及D 二聚体 高于参考值 产次 4次静脉曲张截瘫炎性疾病 炎性肠炎内科病肾病综合征心脏病妊娠或产褥期手术 剖宫产 产后绝育术妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征 多发生上肢或颈部 严重感染肾盂肾炎制动 卧床 4天 卧床休息的早产及胎膜早破患者 宫颈环扎子痫前期 围产期VTE高危因素 年龄 35岁入院加测凝血五项及D 二聚体 高于参考值 产次 4次静脉曲张截瘫炎性疾病 炎性肠炎内科病肾病综合征心脏病妊娠或产褥期手术 剖宫产 产后绝育术妊娠剧吐脱水卵巢过度刺激综合征 多发生上肢或颈部 严重感染肾盂肾炎制动 卧床 4天 卧床休息的早产及胎膜早破患者 宫颈环扎子痫前期 围产期VTE高危因素 产后失血 输血 产后雌激素退奶 产后应用止血药物产后活动少长途旅行 长时间乘坐飞机或汽车产程延长 手术器械助产肥胖孕前或早孕BMI 30辅助生殖技术 雌激素腹水进入胸导管活化凝血系统 降低血栓调节素活性 影响内皮细胞的抗血栓能力 深静脉血栓 DVT 的临床表现 肢端疼痛或肿胀出现在80 的妊娠相关的深静脉血栓 轻者仅感局部沉重 站立 行走时加剧 抬高下肢可以缓解症状 全身症状一般不明显 可有低热 体温一般不超过39 可有轻度心动过速或疲倦不适等症状 但半数以上患者无明显症状 体征 隐匿性 提高对该病认识 压痛静脉血栓部位常有压痛 下肢应查小腿肌肉 腘窝 内收肌管肌腹股沟下方股静脉腓肠肌牵拉试验 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 浅静脉充盈 怒张 DVT体征 肿胀单纯肉眼观察是不可靠的 下肢周径测量将双下肢伸直或微屈 测量膝上15cm和膝下15cm处周长 髌骨上下缘为定点 测量数值健侧和患侧对照 相差2cm 压痛 静脉血栓部位常有压痛 下肢应检查小腿肌肉 腘窝 内收肌管及腹股沟下方股静脉 腓肠肌牵拉实验 Homans征 将足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 浅静脉充盈怒张 DVT实验室检查 血常规无菌性炎症凝血功能肝肾功能血脂 动脉血气分析D 二聚体 500 g L可排除诊断 与纤溶有关 加压超声成像和彩色多普勒血管超声最常用的方法 高敏感性和高特异性的方法 最初检查是近端静脉的压迫超声 当检查阴性且不怀疑髂静脉血栓时 压迫超声可在三天重复当检查结果阳性或模棱两可且怀疑髂静脉血栓形成时 应行磁共振X线静脉造影 CT静脉造影 MR静脉造影注意 浅表静脉血栓可能B超是阴性 临床症状更加重要 触痛 红斑 浅表静脉先惯性坚硬条索 不建议预防性抗凝治疗 位于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处的血栓患者 因累计深静脉和造成血栓风险应进行治疗 卧床休息和抬高患肢1 急性深静脉血栓患者需卧床休息1 2周 使血栓仅粘附于静脉内膜 减轻局部疼痛 促使炎症反应消退 2 患肢抬高需高于心脏水平 离床20 30cm 膝关节安置于稍屈曲位 3 如抬高适宜 就不需弹力绷带或穿弹力袜 避免用力排便 以防血栓脱落致肺栓塞开始起床活动时 需穿弹力袜或用弹力绷带 适度压迫浅静脉 以增加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压 阻止下肢水肿发展 抗凝治疗祛聚治疗 低分子右旋糖酐 复方丹参 阿司匹林 潘生丁 溶栓疗法安全有限介入治疗手术治疗 放置滤网 DVT的治疗 药物治疗DVT 肝素防止血栓进行性增加 APTT时间是正常的2 3倍 可以减少凝血因子耗竭 华法林孕前停用 防止引起流产 致畸 肝素替代 可皮下注射低分子肝素钠q4h 可重复使用4次孕妇出现DIC 羊水栓塞等凝血功能障碍时 也可使用低分子肝素钠 肺栓塞的临床表现 70 95 肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓近40 的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞来自盆腔深静脉的妇女常无症状 直至肺栓塞症状的发生少数栓子来自右心或其他部位 肺栓塞临床表现 小的栓塞可无症状 血栓渐进增大 可出现渐进性呼吸困难 胸片可无异常 中等栓塞可发生胸部不适 气短 呼吸困难 焦虑不安 查体可见呼吸增快 心率快 紫绀 胸片可以是正常的 大的肺栓塞突然呼吸困难 烦躁不安 晕厥 急性右心衰症状 心脏有心动过速 心电图提示电轴右偏 右束支传导阻滞 血气分析 Pao2及Paco2均低 胸片提示有充血性肺不张或肺梗阻 多在栓塞12 36小时出现 仅有20 可见胸片的改变 肺栓塞的临床表现 呼吸过快89 气短81 胸痛72 不安59 咳嗽54 心动过速43 咳血34 典型肺栓塞不多 提高肺栓塞的认识 要想到 心电图和肺部X线改变一过性的 仅有一两个症状提示 突发原因不明显的气短 特别劳力性呼吸困难 当一侧肢体肿胀 疼痛更需考虑肺栓塞的可能 不能解释的休克 早期识别 一般处理相对滞后 辅助检查 血气分析 重要筛选办法 心电图 心动过速 不完全或完全性右束支传导阻滞 肺通气 灌注扫描 有效性高床边心脏超声 肺动脉高压 右心增大D 二聚体 血清纤维蛋白降解产物 敏感性92 100 特异性不高40 100 有假阳性 外科手术 创伤 肾脏疾病 肿瘤 心梗 感染及其他激活凝血 纤溶系统疾病 阴性可除外活动性的血栓栓塞性疾病 500ng L可排除 阴性意义较大 肺栓塞的对症治疗 面罩给氧 氧浓度维持70 100mmHg为宜抗休克止痛吗啡5 10皮下注射 或盐酸哌替啶50 100mg肌肉注射 解痉 阿托品0 5 1mg 或654 210 20mg肌肉注射 必要时1 4h治疗心力衰竭 西地兰0 2mg加入50 Gs40ml静脉注射 必要时4 6h重复用药 治疗支气管痉挛 氨茶碱0 25g加入50 Gs40ml静脉注射 必要时可用地塞米松10mg静脉用药 控制心律失常 快速室上性心律失常 可用利多卡因50 100mg静脉注射 继以1 2mg min静脉滴注 快速房性心律失常西地兰0 2 0 4加入50 20 40ml静脉注射 产科预防 做好充分的术前准备 详细了解有无上述高危因素 了解凝血功能 血脂 血糖 血压 补充血容量纠正不利因素 减低发生可能性 术中注意 避免下肢受压 手术操作准确仔细 尽量减轻组织损伤和对盆腔血管刺激 术后注意调整水电解质的平衡 及时纠正脱水 避免使用不必要的止血药 术后注意 鼓励患者翻身 屈伸膝 踝 趾关节 早下床活动 避免长时间半卧位 多饮水 按摩比目鱼肌及腓肠肌 增加下肢血液回流 应用间歇性序贯充气泵 重症产妇 休克 休克概念1 感染 创伤 烧伤 过敏等2 有效循环血容量减少3 组织灌注不足4 细胞代谢紊乱和功能受损注意 血压下降不是诊断休克的必要条件 早期机体代偿 血压正常 是一个渐进过程 可根据皮肤温度 尿量 心率 意识状态 呼吸综合判断 结合脉压差 动脉血乳酸测定 2 28mmol L灌注不足 值越高预后越差 6h血乳酸清除率 38 1 生存率高 休克治疗 A紧急救治 去除休克原因B维持有效循环液体复苏 注意输注速度 出入量管理 乳酸林格氏液等平衡盐溶液首选 白蛋白与平衡盐溶液对预后无差异 羟乙基淀粉不降低病死率且增加急性肾损伤AKI发生 针对产科出血每30 60分钟评估血常规 凝血功能 生化1 出血量小于1500m 血浆 红细胞比例1 22 出血 2000ml 血浆 红细胞比例1 1一般4u红细胞 4u血浆 一个治疗量冷沉淀10u 准备血小板3 纤维蛋白原Fib 1 5g L补充冷沉淀 纤维蛋白原 Fib 2g L对产后出血阳性预测价值100 4 维持血小板 50 109 L 持续出血维持血小板 100 109 L5 大量输注含有枸橼酸抗凝的血制品 消耗部分钙离子 建议10mg 1000ml血制品 休克的治疗 经液体复苏 平均动脉压小于65mmHg 出现威胁生命低血压时 应用血管活性药物 维持重要脏器的灌注 去甲肾上腺素 大血管应用 避免末端小血