冠状动脉搭桥术后二级预防

冠状动脉旁路移植术后二级预防2015AHA 冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明 心脏康复 国际心脏康复体系发展已有50年历史 经历了由否定 质疑到普遍接受的过程 冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式 不是单纯的运动治疗 而是包括运动治疗在内的心理 生物 社会综合医疗保健 冠心病发病前的预防和发病后的康复是冠心病全程管理中的重要组成部分 冠心病康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节 心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8 37 和心血管死亡率7 38 大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程 接受心脏康复的急性心肌梗死 AMI 患者1年内猝死风险降低45 美国60万例 ACS PCI及CABG 心脏康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l 34 效果与心血管病预防用药 如他汀类药物或B受体阻滞剂 相当 而费用显著低于预防用药 心脏康复 发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏病病死率的大幅度下降得益于冠心病康复 二级预防 我们重点关注其发病后的抢救与治疗 对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视 导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导 从而反复发病 反复住院 医疗开支不堪重负 中国心脏康复处于初期阶段 全国90 以上的心血管科没有开展心脏康复工作 中华医学会心血管病学分会 冠心病康复与二级预防中国专家共识 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 心脏康复 冠状动脉旁路移植术 2015年2月9日 美国心脏学会 AHA 在 循环 Circulation 杂志在线发布了 冠状动脉旁路移植术后二级预防科学声明 声明包含了对行冠状动脉旁路移植术患者抗血小板治疗 抗栓治疗 血脂管理 受体阻滞剂治疗等一共13个方面的详细建议 一抗血小板治疗 术前和术后6小时内应使用阿司匹林81 325mg d 随后应继续持续应用 无明确期限 以减少移植血管闭塞和心脏不良事件 推荐级别I 证据等级A 非体外循环CABG后 应使用阿司匹林 81 162mg d 与氯吡格雷 75mg d 双联抗血小板治疗以减少移植血管闭塞 I A 对阿司匹林不耐受或过敏的患者 术后可以氯吡格雷 75mg d 替代 继续应用氯吡格雷 无明确期限 是合理的 IIa C 对出现急性冠脉综合症 ACS 的患者 虽然缺乏来自CABG患者的前瞻性临床数据 但术后使用阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛 优于联合使用氯吡格雷 是合理的 IIa B 术后单药治疗中 使用大剂量阿司匹林 325mg d 优于小剂量 81mg d 或可预防阿司匹林抵抗 但其优势未被完全证实 IIa A 对近期无ACS的体外循环CABG患者 可考虑应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年 但其优势未被完全证实 IIb A 二抗血栓治疗 术后不推荐常规使用华法林 除非患者有其他长期抗栓治疗指征 如心房颤动 静脉血栓栓塞 置入人工机械瓣膜 III A 术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 除非更多数据证实其安全性 III C 三血脂管理 除非有禁忌证 所有CABG患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗 I A 所有75岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗 阿托伐他汀40 80mg 瑞舒伐他汀20 40mg I A 对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者 例如年龄 75岁 应使用中强度他汀治疗 I A 除非患者出现不良反应 否则CABG前后不应停用他汀 III B 四 受体阻滞剂治疗 除非有禁忌证 例如心动过缓 严重气道反应性疾病 所有患者须在围术期应用 受体阻滞剂 术前开始最为理想 以预防术后心房颤动 I A 除非有禁忌证 有心肌梗死病史者应使用 受体阻滞剂 I A 除非有禁忌证 有左室功能不全者应使用 受体阻滞剂 比索洛尔 琥珀酸美托洛尔缓释片 卡维地洛 I B 术后降压治疗可考虑长期 受体阻滞剂治疗 无心肌梗死病史和左室功能不全 但其他降压治疗或许更为有效 更易耐受 IIb B 五高血压管理 除非有禁忌证 术后应尽快使用 受体阻滞剂 以预防术后心房颤动 尽早控制血压 I A 对于近期出现心肌梗死 左室功能障碍 糖尿病 慢性肾脏病的患者 术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能 I B 术后降压治疗的目标应低于140 85mmHg 虽然缺乏在CABG人群中对最佳血压控制目标的评估 IIa B 如果使用 受体阻滞剂和ACEI之后 术后围手术期内仍无法达到目标血压 可加用钙拮抗剂或利尿剂 IIa B 对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者 在术后长期血压管理中应考虑除 受体阻滞剂之外的降压治疗 IIb B 对无心肌梗死病史 左室功能不全 糖尿病 慢性肾脏病的患者 不推荐术后早期常规使用ACEI 因为弊大于利 也可能导致不可预知的血压反应 III B 六有心梗史和左室功能不全 除非有禁忌证 对所有射血分数 EF 降低 小于40 尤其是有心衰或心肌梗死病史者 推荐使用 受体阻滞剂 比索洛尔 琥珀酸美托洛尔缓释片 卡维地洛 I A 除非有禁忌证 对有左室功能不全 EF 40 的患者 推荐术后使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 患者不耐受ACEI时 I B 除非有禁忌证 对出现左室功能不全 EF 35 纽约心脏病学会 NYHA 心功能分级II IV的患者 术后在 受体阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的 IIa B 对有左室功能不全 EF 35 的患者 在术后未接受3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前 不推荐使用埋藏式心律转复除颤器 ICD 预防心脏性猝死 III A 七糖尿病 对多数患者 术后糖化血红蛋白 HbA1c 水平控制到7 以下是合理的 以减少微血管和大血管并发症 IIa B 八戒烟 戒烟非常重要 对住院和出院后仍然吸烟的CABG患者 应提供咨询服务 以改善短期和长期临床预后 I A 患者出院后 对病情稳定的CABG患者 在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗 安非他酮 伐尼克兰是合理的 IIa B 患者住院期间 可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗 安非他酮 伐尼克兰 但应谨慎考虑个人情况 IIb B 九心脏康复 对所有患者推荐接受心脏康复 理想时机为住院期间术后早期 I A 十心理健康和认知下降 与初级医疗医生和心理健康专家合作 术后筛查抑郁症是合理的 IIa B 对术后合并临床抑郁症的患者 可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况 IIa B 十一肥胖与代谢综合征 应评估患者向心性体脂分布程度 测量腰围 臀围并计算腰臀比 即使体质指数 BMI 正常 IIa C 对BMI高于35kg m2的患者 如生活方式干预无法达到有效减重效果 应考虑减肥手术 IIb C 十二维生素和其他补充剂 特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂 但有效性未完全证实 IIb C 可考虑使用omega 3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂 以预防术后心房颤动 但需更多临床研究支