分娩并发症--产后出血、子宫破裂

产后出血 PostpartumHemorrhage PPH 教学目的和要求 1 掌握产后出血的定义 病因2 掌握产后出血的临床表现 诊断及处理原则3 认识产后出血的危害 及早预防 产房内 产妇产后2小时 阴道流血量多伴血块 产妇心慌 头晕 出冷汗 查体 T3次 分7 2 Bp90 60mmHg P110次 分 R20 面色苍白 检查宫底脐上一指 子宫轮廓不清 阴道出血约850ml 胎盘胎膜完整娩出 妇检 阴道及宫颈无裂伤 问题 产妇出血的原因是什么 出血是否可以避免 将如何避免 产后出血 PPH是分娩期的严重并发症 造成孕产妇死亡的主要原因 在世界上发展中国家大约有28 的孕产妇死于产后出血 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道 产后出血造成的孕产妇死亡率为34 1 10万 占我国目前孕产妇死亡的首位保障 母亲安全 目前已经成为全世界的共识 因而 如何防治产后出血 降低产后出血的死亡率 已是控制孕产妇死亡的关键所在 产后出血 PPH 定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理 一 定义 definition PPH 胎儿娩出后24小时内阴道流血量 500ml 包括胎儿娩出后至胎盘娩出前 胎盘娩出后至产后2小时 产后2小时至24小时内三个时期晚期产后出血 娩后24小时到产后6周内发生的子宫大量出血席汉综合症 休克时间过长引起的腺垂体缺血坏死 继发腺垂体功能减退所引起的一系列临床症状 二 发生率 morbidity 全国产后出血防治协作组83 84年的研究结果 产后出血的发生率为12 8 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18 教科书 占分娩总数的2 3 晚期产后出血的发生率 0 3 0 7 产后2周左右 凝血机制 机械性 子宫肌纤维收缩即生理性结扎 因此一切影响子宫收缩的因素皆可致PPH 机能性 1 血小板趋向创面形成栓子 同时释放ADP 5 羟色缩管 2 凝血机制 内 外凝系统 外凝系统内凝系统 组织受到损伤组织因子 Ca2 表面接触作用 血小板凝聚 激活 Ca2 第一阶段凝血酶原酶 活动的凝血活素复合体 第二阶段凝血酶原凝血酶 第三阶段纤维蛋白原纤维蛋白 释放 激活 三 病因 etiology 子宫收缩乏力 约占80 胎盘因素 占产后出血致死病例的1 3 1 2 包括胎盘剥离不全 滞留 残留 粘连 植入 嵌顿软产道损伤 如宫颈3 9点处 阴道5 7点处常见凝血机制障碍 见于DIC 血液病等 剖宫产术中大出血 宫缩乏力前置胎盘胎盘植入胎盘早剥切口撕裂DIC 晚期产后出血的原因 胎盘胎膜残留胎盘附着部位复旧不全剖宫产术后子宫切口裂开其他 临床表现和诊断 准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断 一 产后出血量的测量方法 目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法 测量方法 目测法 实际出血量 目测量 2面积法 10cm2 10ml出血量称重法 应用后重 应用前重 1 05 出血的毫升数羊水红细胞压积测定法 羊水中血量 总羊水和血混合液量 羊水中HCT 100 产前血HCT 二 诊断步骤 胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血 1 胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血血鲜红 软产道裂伤胎儿娩出后稍迟出血血暗红 间歇排出 胎盘部分剥离应采用宫缩剂 促进胎盘剥离排出 如出血 200ml应手法剥离胎盘 2 胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘检查子宫收缩情况注意有无软产道损伤了解有无凝血功能障碍 副胎盘 手取胎盘 病因诊断 子宫收缩乏力症状 间歇性阴道流血体征 面色苍白 脉搏细弱 血压下降 宫底高 轮廓不清诊断 症状 体征 收集阴道出血 胎盘因素 症状 胎盘娩出前阴道多量流血 多伴有宫缩乏力 诊断 检查娩出的胎盘胎膜 病因诊断 病因诊断 软产道裂伤 症状 胎儿娩出后血持续不断 血色鲜红能自凝诊断 检查软产道 会阴裂伤分三度 度 指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度 裂伤已达会阴肌层 累及阴道后壁黏膜 度 肛门外括约肌已断裂 甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤 病因诊断 凝血功能障碍症状 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向 表现为全身不同部位出血 最多见子宫大量出血或少量持续不断出血 血不凝不易止血 诊断 病史 实验室检查 五 预测 prognosticate 病史 多次流产 前置胎盘 血液病 妊高征等查体 子宫底过高 子宫张力过大辅助检查 血小板少 血清一氧化氮 NO 一氧化氮合酶 NOS 增高产程情况 产程延长 手术助产 产后出血的预测表 六 预防 prevention 产前预防 做好孕前及孕期的保健工作 不易妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防 第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机 避免软产道裂伤正确处理第三产程 准确测量产后出血量 应用宫缩剂 按摩子宫产后预防 检查胎盘 胎膜 软产道严密观察产妇生命体征 宫缩和阴道流血情况 产后在产房至少观察2小时 常用的预防方法 不同途径给缩宫素 Oxytocin 麦角新碱 Ergometrine 和缩宫素的联合应用前列腺素 Prostaglandin 的应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶 NOS 抑制剂 1 不同途径给缩宫素 Oxytocin 肌注Oxytocin 当胎儿前肩娩出后 立即给产妇臀部肌注Oxytocin10U 20U 静脉推注Oxytocin 用Oxytocin10U在胎儿娩出后静推 静滴Oxytocin 在胎儿前肩娩出后将10UOxytocin加入10 葡萄糖溶液500ml中静滴 脐静脉注射Oxytocin 当胎儿娩出断脐后 用Oxytocin10U加入生理盐水10 20ml中 向脐静脉推注 宫体注射Oxytocin 在胎儿娩出后 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U 1994 1 1995 12n 50 七 处理 management 治疗原则 1 补充血容量及纠正休克2 制止出血3 预防感染治疗方法 一 补充血容量及纠正休克 保持静脉通路补充新鲜血补充晶体 平衡液 低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物 多巴胺纠正酸中毒 二 制止出血方法 针对出血原因 1 子宫收缩乏力 2 胎盘因素 3 软产道损伤 4 凝血机制障碍 剖宫产术中大出血 晚期产后出血 1 子宫收缩乏力 手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂 纤维蛋白胶 介入栓塞子宫切除 1 手法按摩子宫 2 宫缩剂 不同途径给缩宫素 Oxytocin iv ivdrop 宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用 宫体im前列腺素的应用 PG05 肛塞 阴道 口含米索前列醇 宫腔纱布填塞术 3 4 血管结扎术或栓塞 子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术 6 子宫切除 子宫次全切除子宫全切除 子宫次切 子宫全切 2 胎盘因素 若胎盘已剥离未排出 应导尿 按摩子宫 轻拉脐带协助胎盘取出 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘胎盘胎膜残留 清宫胎盘嵌顿 麻醉后取出胎盘胎盘植入 切除子宫 3 软产道损伤 及时 准确地修补 缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤 4 凝血机制障碍 妊娠早期 人工流产妊娠中 晚期 积极治疗祛除病因分娩期 1 针对病因治疗 成分输血2 补充凝血因子 输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原3 积极止血 宫缩剂介入子宫切除 5 剖宫产术中大出血的处理 按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂 纤维蛋白胶 宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除 1 子宫局部缝扎止血 子宫浆肌层缝合术子宫粘肌层缝合术剖宫产切口撕裂缝合术 6 晚期产后出血的处理 胎盘胎膜残留 大量出血时马上刮宫 术中术后抗炎缩宫 血量不大时可先抗炎再清宫 胎盘附着部位复旧不全 缩宫抗炎辅以中药剖宫产切口裂开 先保守 宫缩剂 抗素 血量大应及时介入治疗或子宫切除 三 预防感染 原因 产后出血患者机体抗力低下 易合并感染方法 应用广谱抗生素 小结 产后出血的病因 诊断熟悉预测和处理 作业 病例 初产妇 25岁 孕足月出现规律性宫缩 1小时后来院由于宫缩过强 立即将产妇放在产床上 未来得及消毒及保护会阴 胎儿急速娩出 正处理婴儿时 见阴道有较多量血流出 腹部检查 子宫收缩良好 本病例出血原因可能是什么 采取什么措施 可以预防产后出血 此产妇于胎盘娩出后 持续阴道出血检查发现胎盘不完整 此刻应如何处理 第二节子宫破裂 第十一章 南阳医学高等专科学校妇产科教研室 教学目标 1 掌握先兆子宫破裂的诊断和急救措施 2 熟悉子宫破裂的概念 原因和预防措施 3 了解子宫破裂的分类 发生在产房的 29岁经产妇 妊娠38周 阵发性腹痛2小时 因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年 到当地医院就诊 剖宫产手术准备中 产妇突感撕裂样腹部剧痛 查体 Bp40 10mmHg P不清 R困难 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体 胎心消失 经抢救无效 产妇死亡 问题 产妇死亡的原因是什么 死亡的原因是否可以避免 将如何避免 一 概念 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂 以分娩期自发性破裂多见 是严重威胁母儿生命的并发症 一 胎先露下降受阻主要原因骨盆因素头盆不称软产道阻塞胎儿因素 子宫破裂 二 原因 二 子宫瘢痕及子宫壁病变子宫肌瘤手术剖宫产手术史宫角妊娠手术后 三 手术损伤及外伤 产钳术胎吸术臀牵引术臀助产术毁胎术 四 子宫收缩剂使用不当未掌握适应证 剂量过大 胎儿娩出前肌注催产素或缺乏监护 一 根据病因分为自发性破裂和损伤性破裂 二 按破裂程度分为最有意义1 完全破裂子宫全层破裂 子宫腔与腹腔相通图2 不完全破裂黏膜层与肌层破裂浆膜层保持完整图 三 按破裂部位分为子宫体部和子宫下段破裂 四 按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂 子宫破裂 三 分类 一 先兆子宫破裂1 症状产妇自觉腹痛难忍 烦躁不安 甚至呼叫 呼吸脉搏加速2 体征 1 病理缩复环子宫外形呈葫芦状 是诊断非常重要的体征 图 2 胎动活跃 胎心音加快 甚至消失 3 血尿 子宫破裂 四 临床表现及诊断 二 子宫破裂1 症状产妇突然感觉腹痛剧烈 随后腹痛缓解 但很快转为全腹疼痛 很快进入休克状态2 体征 1 子宫完全破裂1 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 叩诊有移动性浊音2 腹壁下可清楚触及胎体 子宫缩小在下腹一侧 胎动及胎心音消失 3 阴道检查胎先露升高 宫颈口较原来回缩 2 子宫未完全破裂较轻1 腹部检查子宫轮廓清楚 破裂处压痛明显 胎心音存在或消失 裂口在子宫侧壁形成阔韧带血肿 在子宫一侧触到逐渐增大压痛明显包块 2 阴道检查在下腹一侧触到增大囊性包块 压痛明显 子宫破裂 鉴别诊断 胎盘早剥 常有妊娠高血压史 子宫板样硬 胎位触不清 无病理缩复环 B超检查可见胎盘后血肿腹腔感染 产程长 多次阴道检查史 腹膜炎体征 检查先露无上升 宫口无回缩 子宫无缩小 一 认真做好计划生育工作 避免多孕多产 子宫有手术史应避孕2年 二 加强产前检查 及时发现异常 并给予纠正 三 临产严密观察产程 发现异常及时处理 四 正确掌握产科手术助产的指征和操作规程 五 严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程 六 正确应用宫缩剂 子宫破裂 五 预防 一 先兆子宫破裂的处理1 抑制子宫收缩 1 用缩宫素者停用 2 缓解子宫收缩 度冷丁100毫克肌注 或用乙醚麻醉2 产科处理立即剖宫产终止妊娠 作好术前准备和新生儿窒息抢救准备 子宫破裂 六 处理 二 子宫破裂的处理1 抢救休克2 尽早剖腹取胎术并清理腹腔3 根据病人情况 破口程度 部位 破裂时间长短及有无感染 决定行子宫裂口修补术 子宫次全切除术或子宫全切术4 术后引流24 48小时5 术后继续使用大剂量广谱抗生素 术后留置尿管7天以上 预防尿瘘的形成 子宫破裂 小结 先兆子宫破裂的诊断和急救措施子宫破裂的概念 原因和预防措施子宫破裂的分类 病例分析 王某 孕1产0 妊娠39周 骨盆测量正常 临产6小时 破膜2小时胎手脱出阴道入院 检查胎心正常 平脐处扪及子宫病理缩复环 宫口开6厘米 1 该病例的诊断是什么 2 该患者应如何处理 参考答案 1 G1P0 妊娠39周 第一产程活跃期 横位 活胎 先兆子宫破裂2 抑制宫缩同时迅速行剖宫产术 练习题 A1型题 1 关于病理缩复环下列哪项是错误的 A 为克服产道阻力 子宫收缩继续增强B 子宫上段逐渐变厚C 子宫下段被动扩张而变薄变长D 此环不随子宫收缩而逐渐上升E 子宫下段有压痛 答案 D 练习题 2 下述哪项不是子宫先兆破裂的临产表现 A 脉搏增快B 宫缩过强C 呼吸短促D 突然出现贫血状况E 病理缩复环出现 答案 D 练习题 X型题 1 避免子宫破裂 应注意以下哪些问题 A 定期产前检查B 在产程中 严格掌握催产素的使用方法C 有剖宫产指征时 尽可能作下段切口D 怀疑子宫破裂时 应尽快经阴道娩出胎儿E 分娩过程中严密观察产程 正确处理各产程 ABCE 答案 练习题 2 引起妊娠子宫破裂之原因是 A 剖宫产史B 曾作肌瘤剔出术C 多次刮宫或人工剥离胎盘术D 宫缩剂使用不当E 腹部外伤 ABCDE 答案 子宫完全破裂 返回 子宫不完全破裂 返回 先兆子宫破裂 子宫由宫体和宫颈组成 临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成 子宫下段来源于非孕子宫的峡部 位于解剖学内口与组织学内口之间 足月妊