冠心病治疗进入微时代2016年

冠心病治疗进入 喜格迈 激活微血管 焕发心生机 1 2013ESC指南重新定义SCAD 2 Old Textinhere 左主冠脉狭窄 50 或1支 多支主要冠状动脉狭窄 70 导致的由运动或应激引起的胸部症状 New 不仅包括动脉粥样硬化性狭窄 还考虑微血管功能障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状 传统指南 ESC2013指南 1 TaskForceMembers etal EurHeartJ 2013Oct 34 38 2949 3003 微血管功能障碍是SCAD的基本发病机制之一 3 1 TaskForceMembers etal EurHeartJ 2013Oct 34 38 2949 3003 心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠 并随着时间的迁移而改变 冠脉造影只能检测到5 的冠脉树95 的冠脉微血管不可见 4 1 HerrmannJ etal EurHeartJ 2012Nov 33 22 2771 2782b 微血管指冠状动脉直径 100 m 所入选患者 冠脉造影正常或非阻塞性狭窄 女性 男性比例65 vs35 约有11 5 37 的患者在PCI术后发生无复流 慢血流现象 心脏X综合征发病率占住院心绞痛患者的3 11 高血压心肌肥厚者冠脉血流储备 CFR 能力下降 与冠脉阻力升高和阻力小动脉血管外压力增大相关 心梗后患者冠状微血管病变的发生率为53 冠脉微血管病变涉及的患者人群广泛 5 1 中国心脏调查组 中华内分泌代谢杂志2006 22 1 7 10 2 LowieMRVanAssche etal JCardiovascMagnReson 2011 13 Suppl1 147 3 KawaiY etal EurHeartJ 2009Apr 30 7 765 72 4 VermeltfoortIA etal ClinResCardiol 2010Aug 99 8 475 81 5 JespersenL etal EurHeartJ 2012Mar 33 6 734 44 6 李小鹰 中国病理生理杂志2000 10 15 16 10 1022 1024 冠心病住院患者中糖尿病患病率为52 9 冠脉微血管病变 微血管功能障碍与阻塞性冠心病共存比例高 6 研究共纳入212例冠脉显著狭窄 50 的冠心病患者 评估其经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 或支架植入手术前后的冠状血流速度储备 CFVR 改变 CFVR 3 0定义为正常参考值的切点 CFVR 3 0提示存在微血管病变结果显示PTCA和支架置入术后CFVR 3 0的患者比例均超过60 1 QianJ etal Herz 1999Nov 24 7 548 57 冠状动脉血流速度储备 3 0的患者比例 1 BologneseL etal Circulation 2004Mar9 109 9 1121 6 合并微血管病变显著降低患者生存率 7 生存率 无事件生存率 A B 无微血管病变 无微血管病变 月 月 无微血管病变患者生存率和无事件生存率显著高于存在微血管病变患者 P值均 0 0001合并冠脉微血管血管病变显著降低了患者的生存率 P 0 0001 P 0 0001 血管平滑肌KATP通道是调节微血管功能的重要环节 8 主动脉近端血压 毛细血管微静脉远端血压 前小动脉 500 m 微小动脉 200 m 微小动脉 大型 直径100 200 m 通过内皮细胞调节血管舒缩反应 微小动脉 中型 直径40 100 m 通过血管平滑肌上的感受器调节管腔压力变化 从而调控血管舒缩又称 肌源性控制 包括磷脂酶C KATP等 微小动脉 小型 直径 40 m 通过心肌代谢活动调节血管舒缩反应 如一氧化氮 KATP等 1 HerrmannJ etal EurHeartJ 2012Nov 33 22 2771 2782b 血管平滑肌细胞 尼可地尔 尼可地尔扩张微血管的独特机制 9 T型Ca2 通道关闭 Ca2 内流 1 JahangirA etal JMolCellCardiol 2005Jul 39 1 99 112 尼可地尔有效扩张微小冠脉 10 1 AkaiK etal EurHeartJ JCardiovascPharmacol 1995Oct 26 4 541 7 大冠脉 直径235 8 m 中冠脉 直径149 11 m 微小冠脉 直径87 4 m 尼可地尔 g kg min 尼可地尔 g kg min 尼可地尔 g kg min 直径 ID 变化 注 数据来源于动物实验研究 尼可地尔有效扩张冠脉微血管并增加血流量 11 00 512345 正常冠脉组 冠脉狭窄组 时间 分 时间 分 冠脉血流量变化率 冠脉血流量变化率 尼可地尔6mg n 6 尼可地尔6mg n 6 1 OkamuraA etal JAmCollCardiol 2001Mar1 37 3 719 25 此项研究纳入6例正常冠脉和6例冠脉狭窄的患者 评估静脉输注尼可地尔对冠脉血流量的影响研究结果显示尼可地尔可以显著增加正常冠脉组和冠脉狭窄组的血流量 不发生冠脉窃血现象 术前应用尼可地尔显著减少PCI术后慢血流现象 12 全部患者术后慢血流发生率 P 0 0001 ACS患者术后慢血流发生率 P 0 003 1 KawaiY etal EurHeartJ 2009Apr 30 7 765 72 一项随机 双盲 前瞻性临床研究共纳入408例经PCI手术的患者 随机分组后给予静脉输注尼可地尔或安慰剂 研究结果显示尼可地尔能够显著减少患者慢血流发生率 尼可地尔对稳定性心绞痛患者冠脉事件的影响 IONA随机对照研究作者 IONA研究组出版杂志 Lancet 2002Apr13 359 9314 1269 75 1 IONAStudyGroup Lancet 2002Apr13 359 9314 1269 75 13 研究设计 14 1 IONAStudyGroup Lancet 2002Apr13 359 9314 1269 75 前2周 尼可地尔10mg 2次 日随后 尼可地尔20mg 2次 日 尼可地尔显著降低主要终点发生率 15 主要终点包括 冠心病死亡 非致死性心梗 因心源性胸痛意外住院 HR 0 8395 CI 0 72 0 97 1 IONAStudyGroup Lancet 2002Apr13 359 9314 1269 75 尼可地尔显著降低心血管事件风险 16 无事件发生率 无事件发生率 1 IONAStudyGroup Lancet 2002Apr13 359 9314 1269 75 随访时间 年 风险降低21 P 0 028 尼可地尔 安慰剂 风险降低14 P 0 027 随访时间 年 HR 0 7995 CI 0 64 0 98 HR 0 8695 CI 0 75 0 98 急性冠脉综合征 全部心血管事件 IONA研究影响ESC指南 2006年ESC稳定性心绞痛防治指南除了抗心绞痛作用 尼可地尔被认为有心脏保护作用IONA研究显示 在传统治疗基础上 与安慰剂比较 尼可地尔显著降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件发生率 EuropeanHeartJournal 2006 27 1341 1381 2013年ESCSCAD指南 7 1 3 3 5Nicorandil Nicorandilisanitratederivativeofnicotinamidethatcanbeusedforthepreventionandlong termtreatmentofangina 177andmaybeaddedafterb blockersandCCBs ItisEMAbutnotFDAapproved NicorandildilatesepicardialcoronaryarteriesandstimulatesATP sensitivepotassiumchannels KATP invascularsmoothmuscle IntheprospectiveImpactOfNicorandilinAngina IONA study overameanof1 6yearsin5126patientswithSCAD CVeventswerereducedby14 relativerisk0 86 P 0 027 However symptomreliefwasnotreported 177Long termuseoforalnicorandilmaystabilizecoronaryplaqueinpatientswithstableangina 311Occasionalside effectsincludeoral intestinalandperianalulceration 尼可地尔可用于长期治疗和预防心绞痛IONA证明在5126例SCAD患者中尼可地尔减少心血管事件14 长期口服尼可地尔可稳定冠脉斑块 1 SakataY etal JournalofCardiology 2012 59 14 21 出院后口服尼可地尔治疗与PCI术后死亡率降低相关 OACIS研究作者 SakataY NakataniD ShimizuM etal 出版杂志 JCardiol 2012Jan 59 1 14 21 19 研究设计 20 1 SakataY etal JournalofCardiology 2012 59 14 21 21 1 SakataY etal JournalofCardiology 2012 59 14 21 研究结果显示 尼可地尔治疗组与对照组全因死亡发生率分别为2 4 和4 2 尼可地尔治疗组风险降低43 调整各变量后 两组存活曲线差异显著 P 0 0358 尼可地尔治疗组全因死亡率显著降低 尼可地尔临床应用的安全性 喜格迈具有良好的安全性 23 9 AmJ Cardiol 1991 68 1263 127310 喜格迈说明书 尼可地尔对血压影响小 24 0周 2周 4周 mmHg 与基线相比 均无显著差异 Clin60 2 271 281 收缩压 舒张压 24例心绞痛患者 尼可地尔 5mg tid 尼可地尔对心率无显著影响 25 25 基线 治疗3周 200例稳定性心绞痛患者 尼可地尔10mgbid JournalofClinicalandBasicCardiology 2001 4 2 149 152 心率 NS 尼可