加强CVA管理：积极确诊,积极治疗

仅供医学专业人士参考 加强咳嗽变异性哮喘 CVA 管理 尽快遏制慢性咳嗽 审批编号142902 022到期时间 2015 9 5 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的临床管理 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的临床管理 CVA的主要临床表现 慢性咳嗽 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状和体征 但有气道高反应性 定义 主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽 临床表现 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456 2009中国咳嗽的诊断与治疗指南 慢性咳嗽严重影响患者生活质量 李斌恺 赖克方 王法霞 钟南山 慢性咳嗽患者的生活质量调查 中华哮喘杂志 电子版 2011 5 1 11 14 对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者 以调查问卷方式进行的调查 临床中 碰到一个慢性咳嗽病人 有多大可能是CVA 慢性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽 咳嗽时间超过8周 以咳嗽为唯一症状或主要症状 X线胸片无明显病变者 周新 慢性咳嗽的定义病因与诊断程序 中国实用内科杂志 2006 26 1 5 6 2009年中日友好医院调查 不明原因慢性咳嗽病人中 33 3 为CVA 刘国梁 林江涛 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 422 425 入选2005年10月 2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例 年龄 14岁 共发生慢性咳嗽123例次 入选标准 1 咳嗽时间 8周 2 常规胸部x线检查未见明显病变 3 年龄 14岁 4 非吸烟者 5 近8周内无急性呼吸道感染 8 2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查 慢性咳嗽病人中 32 6 为CVA 前瞻性 多中心研究 中国8大城市的9家医院共同参与 于2009年3月 2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者 入选标准 1 年龄 15岁 2 咳嗽为唯一或主要症状 持续至少8周 无肺部疾病的影像学证据 3 受试者为调查区域当地居民 4 从不吸烟或戒烟至少6个月 KefangLai RuchongChen JiangtaoLin etal CHEST2013 143 3 613 620 小结1 CVA的主要临床表现是慢性咳嗽 夜间为重1慢性咳嗽严重影响患者的生活质量2约1 3的成人慢性咳嗽由CVA所致3 4 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456李斌恺 赖克方 王法霞 钟南山 慢性咳嗽患者的生活质量调查 中华哮喘杂志 电子版 2011 5 1 11 14刘国梁 林江涛 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 422 425KefangLai RuchongChen JiangtaoLin etal CHEST2013 143 3 613 620 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的临床管理 治疗 CVA的治疗原则与典型哮喘相似5 6 7 8 指南 中国咳嗽指南2009年5 权威指南推荐 CVA的治疗原则与典型哮喘相似 Niimi etA etal EurRespirJ 1998 11 1064 1069YooY etal Allergy 2004 59 1055 1062DeDiegolA etal Allergy 2005 60 1407 1411NakajimaT etal AllergolInt 2006 55 149 155中华医学会 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413TheJapaneseRespiratorySociety Respirology 2006 Suppl 4 S160 S174A H Moriceandcommitteemembers EurRespirJ 2004 24 481 492DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S 病理基础 CVA与哮喘均存在气道慢性炎症1 2 3及气道高反应性4的病理特征 日本咳嗽指南2006年6 欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南20047 ACCPCVA指南2006年8 典型哮喘的治疗 ICS LABA为中重度哮喘的首选控制药物 GINA2014revised STEP4 STEP5 STEP3 低剂量ICS LABA 中等 高剂量ICS LABA 在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持 缓解疗法 具体请详见产品说明书 13 CVA患者初始治疗选择何种控制药物 ICS ICS LABA 首先 从尽快确诊CVA的角度看 需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 CVA与典型哮喘相比 症状不典型 难以确诊 CVA的症状1 典型哮喘的症状2 慢性咳嗽是唯一症状 喘息气促胸闷咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456GINA2014revised 2009中国咳嗽的诊断与治疗指南强调 当病因诊断困难时 经验性治疗可作为替代措施 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础 可减少治疗的盲目性 提高治疗成功率 但病因诊断需要一定的设备和技术条件 对基层医院或经济条件有限的患者难于实施 因此 当客观条件有限时 经验性治疗可以作为一种替代措施 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽 则可先按CVA治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456 17 ACCP指南强调 只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA 可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者 应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘 但是 只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后 才能确诊CVA 如果无法进行乙酰胆碱吸入试验 应进行经验性治疗 对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎 A类推荐 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S 从尽快确诊CVA的角度看 需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 其次 从成功治疗CVA的角度看 同样需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 一旦确诊即应开始标准的抗哮喘治疗 即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂 A类推荐 2006美国胸科医师协会 ACCP 咳嗽指南推荐 一旦确诊CVA 即开始标准的抗哮喘治疗 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S Patientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids Qualityofevidence fair netbenefit substantial gradeofrecommendation A 2009中国咳嗽的诊断与治疗指南明确推荐使用布地奈德 福莫特罗治疗CVA CVA的治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂 2 受体激动剂或氨茶碱等 即可 或用两者的复方制剂 如布地奈德 福莫特罗 必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗 治疗时间不少于8周 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 咳嗽的诊断与治疗 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456 布地奈德 福莫特罗联合使用具有协同作用 2 受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素可以增加 2 受体表达糖皮质激素可以预防因长期使用 2 受体激动剂而产生的受体下调 BarnesPJ etal EurRespirJ2002 19 1 182 191 信必可 ICS 布地奈德 LABA 福莫特罗 糖皮质激素受体 抗炎作用 支气管扩张 布地奈德 福莫特罗快速起效 与沙丁胺醇相似 BalanagVM etal PulmPhamacolTher2006 19 139 147 随机 双盲 平行组研究 入选104例年龄 12岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者 随机给予布地奈德 福莫特罗或沙丁胺醇100 g吸入 随访3小时 于基线 3 15 20 60 90 120和180分钟测定FEV1水平 23 CVA患者使用布地奈德 福莫特罗联合治疗较单用布地奈德更快改善咳嗽症状 入选80例CVA患者 治疗组40例 给予布地奈德 福莫特罗干粉 信必可都保 160 4 5 g早晚各1次吸人 对照组40例 给予布地奈德0 1mg早晚各1次吸入 随访3个月 观察指标 1 治疗前和治疗3个月后的肺功能的变化 包括FEV1 PEF PC20 2 治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化 咳嗽症状减轻和消失时间 P 0 01 P 0 01 杨艳娟等 临床荟萃 2010 25 19 1715 1717 时间 天 布地奈德 福莫特罗治疗 5 5天咳嗽症状减轻 15 5天咳嗽症状消失 CVA患者使用布地奈德 福莫特罗联合治疗较单用布地奈德进一步改善肺功能 布地奈德 福莫特罗或单用布地奈德治疗前后FEV1水平 P 0 05 FEV1 L 杨艳娟等 临床荟萃 2010 25 19 1715 1717 P 0 05 P 0 05 P 0 01 入选80例CVA患者 治疗组40例 给予布地奈德 福莫特罗干粉 信必可都保 160 4 5 g早晚各1次吸人 对照组40例 给予布地奈德0 1mg早晚各1次吸入 随访3个月 观察指标 1 治疗前和治疗3个月后的肺功能的变化 包括FEV1 PEF PC20 2 治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化 小结2 CVA的临床管理原则与典型哮喘一致1 2 3 4快速 强效的初始控制药物对战胜CVA意义重大5 6快速 强效初始治疗有助于尽早确诊CVA4快速 强效初始治疗有助于成功控制CVA4ICS LABA是CVA的 首选 初始控制药物7 如布地奈德 福莫特罗布地奈德 福莫特罗3分钟扩张支气管8布地奈德 福莫特罗快速控制CVA患者的咳嗽症状和改善肺功能9 中华医学会 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413TheJapaneseRespiratorySociety Respirology 2006 Suppl 4 S160 S174A H Moriceandcommitteemembers EurRespirJ 2004 24 481 492DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79SBruceG ImmunolAllergyClinNAm25 2005 107 130刘春涛 中国呼吸与危重监护杂志2007年9月第6卷第5期第329 331页GINA2014revisedBalanagVM etal PulmPhamacolTher2006 19 139 147杨艳娟等 临床荟萃 2010 25 19 1715 1717 总结1 CVA的主要临床表现是慢性咳嗽1CVA的临床管理原则与典型哮喘一致5 6 7 8临床应强化初始控制治疗以尽快确诊 成功治疗CVA9 10ICS LABA是CVA的首选初始控制治疗药物11 如布地奈德 福莫特罗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456Niimi etA etal EurRespirJ 1998 11 1064 1069YooY etal Allergy 2004 59 1055 1062DeDiegolA etal Allergy 2005 60 1407 1411中华医学会 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413TheJapaneseRespiratorySociety Respirology 2006 Suppl 4 S160 S174A H Moriceandcommitteemembers EurRespirJ 2004 24 481 492DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79SBruceG ImmunolAllergyClinNAm25 2005 107 130刘春涛 中国呼吸与危重监护杂志2007年9月第6卷第5期第329 331页GINA2014revised 总结2 依据指南管理CVA ACCP指南 慢性咳嗽患者应时刻考虑CVA1 ACCP指南和中国指南 尽早诊断性治疗 尽快确诊CVA1 2 标准抗哮喘治疗 首选ICS LABA1 2 3布地奈德 福莫特罗用于CVA患者较单用布地奈德更快控制咳嗽症状和改善肺功能4 5 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456GINA2014revisedBalanagVM etal PulmPhamacolTher2006 19 139 147杨艳娟等 临床荟萃 2010 25 19 1715 1717 一旦确诊CVA 布地奈德 福莫特罗简明处方资料 Symbicort V 3 2010 11 22布地奈德 福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂 其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗 规格 1 80微克 4 5微克 吸 60吸 支 2 160微克 4 5微克 吸 60吸 支 适应症 1 哮喘本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮喘病人的常规治疗 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不适用于严重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 针对患有慢阻肺 FEV1 预计正常值的50 和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗 用法用量 1 哮喘对于本品 有两种使用方法 A 维持治疗 本品作为常规维持治疗 另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药 B 维持 缓解治疗 本品作为日常维持治疗 和按需缓解治疗 A 维持治疗成年人 18岁和18岁以上 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 有些病人可能需要使用量达到4吸 次 一日2次 青少年 12 17岁 160 4 5微克 吸或80 4 5微克 吸 1 2吸 次 一日2次 儿童 6岁和6岁以上 80 4 5微克 吸 2吸 次 一日2次 在常规治疗中 当一日2次剂量可有效控制症状时 应逐渐减少剂量至最低有效剂量 甚至一日一次给予本品 B 维持 缓解治疗 成人 18岁和