做好准备,迎接肝移植

做好准备迎接肝移植 编号 CEL PE 201302 主要内容 肝移植简介肝移植的评估与抉择等待肝移植肝移植手术前期的准备肝移植手术术后护理 用药及早期并发症的处理坚持长期随访结语 肝移植简介 什么情况下应考虑肝移植手术 一个成熟的肝脏移植中心会根据受者的肝脏病变情况 是否可经其他内科或外科治疗方案得到有效治疗等来评估受者是否需要进行肝脏移植当您的肝脏疾病仅靠内科治疗已经难以维持正常生活质量 如 因为肝腹水 消化道出血 肝昏迷等不得不经常住院 甚至出不了医院失去日常生活自理能力 不得不需要他人照顾因肝病不得不放弃工作因为肝病失去生活的乐趣时 在以上情况下 您都应该把接受肝脏移植提上议事日程 肝移植术手后生活质量如何 中国大陆肝移植的发展 探索发展阶段 第1例人体肝移植 第2个高潮 快速发展阶段 1977年 90年代 2000年后 上海瑞金医院率先在国内开展了首例人体肝移植 也是亚洲第1例人体肝移植2 1998年全国肝移植78例 1999年115例 2000年 肝移植总例数达到258例次2 2009年 我国大陆地区共完成各类肝移植手术2529例3 根据中国肝移植注册网统计 从1993年至目前2011年6月 中国肝移植登记例数达到20163例1 中国已成为仅次美国的第二器官移植大国 技术和临床疗效已接近国际先进水平 1977 1983年 国内先后共施行肝移植57例2 1中国肝移植注册网截至至2011年6月14日数据2黄洁夫主编 中国肝移植手册 第一版 SinoScientificPublishing32009中国肝移植进展回顾 北大人民医院高鹏骥等 肝移植的存活现状 目前 我国肝移植围手术期死亡率已降到5 以下 肝移植受者术后的生存率 根据中国肝移植登记网 达到1 1年生存率 82 3 5年生存率 73 8 10年生存率 70 2 1郑树森 中华外科杂志 2009年第47卷第1期 27 29页2STARZLandFUNG HEPATOLOGY2010 51 1869 1884 世界上肝移植后最长存活的受者已经达到40年2 肝移植 新生活的开始 案例分享 英国的受者Gordon在1975年因肝脏肿瘤接受肝移植手术 他是英国现存活最长的受者 也是世界上存活最长的10个肝移植受者之一 Gordon术后13个月后回到工作岗位 他还曾参加了100米独木舟竞赛的训练1 随着中国的肝移植领域飞速发展 国内受者的存活率和生活质量也得到提高 1Livertransplant Theoperationchangedmywholelife http 肝移植手术为终末期肝病受者带来第二次生命 国内外的肝移植受者都以此为起点开始全新的生活 肝移植10年 肝移植7年 肝移植6年 肝移植8年 肝移植的抉择与评估 考虑肝移植前必须回答的问题 如果医生告诉您 您的情况适合接受肝移植治疗 同时您对此也有兴趣 那么您需考虑以下问题 您愿意接受全部的检查项目并坚持定期到医院随访吗 您愿意为了得到合适的供肝等待几个月甚至几年吗 您愿意在术后完全听从医生的建议吗 您愿意终身服药吗 肝移植手术的花费比较大 手术中使用的药物及设备和手术后的后续治疗都是一笔不小的开销 您做好了经济上的准备吗 术前评估 如果对以上问题您都做出了肯定的答复 那么移植医生会对您的情况进行一系列术前评估 以判断您是否适合接受肝移植 是否适合接受肝移植什么时候适宜接受肝移植手术适宜接受哪种手术方式 等待肝移植 此时 您一定已有了自己的决定 您也许正期待早日通过肝移植手术找回渴盼已久的健康 请先放松一下 前面也许还有一段不算太短的路要走 登记与等待 如果您符合肝移植适应症 且决定要进行肝移植 那么移植医生会将您的详细信息登记入等待肝移植的病人名单中 在找到合适的供肝前您必须耐心等候 这段时间很难预计 所以您必须将您的地址 电话及最新的健康状况告知移植中心 这样 当移植中心获得与您匹配的供肝时可以及时通知您 寻找供肝 1 尸体供肝供体条件 生前同意器官捐献无恶性肿瘤 不转移的皮肤癌和脑瘤除外 无腹腔感染 无全身脓毒血症无传染性疾病肝功能正常凝血功能正常供 受者血型相容 组织相容性较好 肝移植的类型有两种 寻找供肝 2 活体供肝移植所需供肝仅占健康成人肝脏的1 3 1 4 且肝脏切除后能在较短时间内代偿性增生 对供者不会有太大生命危险供者与受者的关系必须符合相关伦理学规定 双方必须是配偶 直系血亲或三代以内旁系亲属关系 供体条件 供 受者血型相容 组织相容性较好全身主要脏器功能良好 无重大器质性疾病全身无感染性疾病肝脏储备功能良好 无肝病史 无长期大量饮酒史肝脏及其主要血管 胆管结构正常 无重大变异年龄最好为20 50岁 等待期的治疗 终末期肝病病人可能接受的治疗 纠正腹水与循环紊乱 以保护肾脏功能改善凝血功能 避免术中因凝血障碍而大量出血 等待期的治疗 肝癌病人可能接受的治疗如果1 2个月内就要接受肝移植手术了 那么可以不用特殊处理 如果等待的时间较长 医生则会对您进行一些针对性的治疗 比如化疗和局部放疗等 以便在术前控制您肝脏肿瘤的进展 如果有必要 您在等待期内也可以接受部分肝脏切除手术作为一种过渡性治疗 等待期的治疗 乙型及丙型肝炎受者可能接受的治疗 乙肝病毒 丙肝病毒在术前复制水平过高是术后肝炎复发的重要原因决定进行肝移植的乙型 丙型肝炎病人 需尽早服用核苷类似物进行抗病毒治疗 肝移植手术前期的准备 终于要面对即将来临的肝移植手术了 在这之前您需要做哪些准备呢 术前常规检查 术前全身性系统检查主要是对您的心 肺等重要脏器功能 心理精神状态 营养状况以及感染性疾病进行一个全面了解 血 大小便等实验室检查 心电图 影像学检查 如 X线检查 B超等 针对性专科检查 如心肺功能测定 各种内窥镜和活检等 组织配型 组织配型就是将您的血液与供者血液混合培养 如果您的细胞与供者细胞不发生反应 则您的身体很可能可以接受此供肝 ABO血型配型 组织配型 人类白细胞抗原系统 HLA 配型 群体反应性抗体 PRA 含量测定 补体依赖性淋巴细胞毒交叉配合试验 准备入院 接受活体供肝的受者 手术日期将预先确定 可根据时间做好各项入院准备选择尸体供肝的受者 由于无法预测得到供肝的时间 您应随时与自己的移植医生保持密切联系 确保医生能在第一时间通知到您肝移植手术前后 您需要住院3 4周 为避免接到入院通知时因临时仓促和慌张而忘记应带的物品 建议您在登记加入等待移植病人的名单时 就准备好入院所需物品 以便随时动身住院 入院所需物品 必需的个人材料 身份证 医保卡 既往病历 医院各项检查结果住院所需经费 为了安全的缘故 不建议您随身携带大量现金替换衣物 要求宽松 舒适 便于穿和脱个人洗漱用品 如牙刷 牙膏 毛巾 梳子 肥皂等吸管 方便您术后卧床时喝水 腹带 手术后束腹 避免不当用力或扭曲体位造成伤口裂开 某些必备日用品 如卫生纸 拖鞋 杯子 餐具 男士用的剃须刀 女士的卫生巾等 其他用来调节情绪 放松心情的物品 如便携式收音机 MP3 感兴趣的书报 杂志等 做好术前心理准备 移植手术前您需要接受一系列的术前检测 希望您能耐心地配合这些检查 以使您的医生能充分掌握您的身体状况 为您选择最合适的处理方案 移植手术及住院康复期间由于外科手术 麻醉可能存在的风险性 您的身体情况及手术本身的复杂性而出现某些不是很顺利的情况 也请您不要过于担心和焦虑 医护团队将尽一切努力保证您的安全 希望您和您的家属积极配合 共度难关 移植手术后移植后一直都有发生排斥反应的可能性 所以您必须终身服用免疫抑制剂 并且做好长期随访的准备 这对您的长期健康生存非常重要 肝移植手术 了解肝移植手术的基本过程 可以减少您对手术的恐惧和不安 保证您在移植前具有良好的情绪和精神 什么是肝移植手术 切除已经失去功能的病变肝脏 把有生命活力的健康肝脏植入体内 让新的肝脏代替您的病变肝脏发挥功能 这个过程就是肝移植手术 麻醉方式 全身麻醉手术时间一般在4 8小时左右 对于不同的受者 手术时间会有所差异 肝移植手术过程 完成手术后 受者被送入重症监护病房 ICU 肝移植有多种手术方式 医生将根据受者的个体情况选择适合的手术方式 受者在手术台上取仰卧位 在受者上腹部做一 人 字形切口 切除受者的病变肝脏 植入供肝 重建移植肝脏的血管 重建移植肝脏的胆管 缝合切口 留置腹腔引流管 导尿管等人工管道 必要时留置 T 形管 术后护理 用药和早期并发症的处理 在顺利完成肝移植手术后 您接下来要进入术后的恢复期 并且要开始服用免疫抑制剂 由于个体情况和医疗条件的差异 部分病人在术后早期可能会有并发症 万一出现这种情况 也希望您能尽量保持镇定 及时将异常情况告知医护人员 积极配合治疗 术后重症监护期 受者在术后将转入重症监护病房 ICU 接受治疗 进入重症监护期 一般为术后1 2周 ICU是您术后早期恢复的重要环节 医护人员和一系列现代高科技医疗设备将24小时不间断的照顾您 以便于 纠正麻醉和手术造成的生理紊乱对移植肝脏的情况进行观察对术后早期可能出现的不良情况进行观察和判断 术后ICU护理 医生主要通过心率 心律 血压 尿量 皮肤温度及弹性等指标了解您的心血管功能状态 为帮助您更好地呼吸 医生会给您使用呼吸机等辅助呼吸的措施 一旦您清醒并显示呼吸功能良好 气管插管就会尽早拔除 术后肾功能不全是影响您治疗结果的最重要因素之一 因此 医生会测定您的血清肌酐 酸碱平衡 电解质平衡和尿量等 以对您的肾脏功能进行综合判断 术后ICU护理 您可能在麻醉清醒后会有不同程度的头痛 失眠 焦虑甚至明显的幻觉和妄想等神经精神症状 对您的神经系统功能进行评估有助于诊断感染和脑血管病等中枢神经系统器质性病变 在术后对您的肝功能和凝血功能进行检测 观察您各个方面的情况都有助于了解和判断移植肝脏的功能 术后普通病房康复期 当您生命体征恢复平稳 新的肝脏恢复大部分功能时就可以离开ICU转入普通康复病房一般情况下 您术后的2 4周将在普通病房中度过 术后普通病房护理 补充营养随着您胃肠道功能逐渐恢复 输液量将会逐渐减少 主要通过充分摄取食物来补充身体恢复所需营养开始进食后应由流质 半流质逐步恢复普通饮食 一般术后2周内可以恢复到正常的饮食 但准备的饮食应遵循低盐 低脂肪 高蛋白的营养原则预防感染您在术后将应用免疫抑制剂 抵抗力低于常人 因此应尽量避免各种感染的发生家属们在陪护时注意个人卫生 勤洗手 尽量戴口罩 如有感冒迹象应主动回避 术后后普通病房护理 保护好您的新肝脏切勿用力大便或者突然改变体位 防止腹内压力突然增加伤及移植肝脏勿穿紧身衣服行动时注意保护上腹部不受碰撞 以免肝脏受压或受伤确保您的腹带使用正确 固定可靠留意自身情况变化 及时向医务人员反应留意观察肝区有无肿胀 疼痛敷料是否有渗液引流管是否妥善固定尿液颜色有无变深皮肤 巩膜有无变黄有无发热 选择高效的免疫抑制方案 以骁悉为基础的三联方案目前最常用的例如 骁悉 环孢素A 激素骁悉 他克莫司 激素 环孢素A 他克莫司 是CNI 钙调磷酸酶抑制剂 类的代表药物 激素通常包括 氢化可的松 强的松等 骁悉是肝移植术后免疫抑制维持治疗方案的基石 RShapiroetal AmericanJournalofTransplantation2005 5 874 886 上图是1994年 2003年使用骁悉 橙色 硫唑嘌呤 紫色 西罗莫司 浅紫 移植受者百分比 由图中可以看出 骁悉的使用人数逐年上升 以骁悉为基础的三联方案显著提高存活率 这是来自于美国移植受者科学登记中心 SRTR 的数据分析 由图中可见 骁悉 他克莫司 激素三联方案 橙色柱子 治疗4年后移植物存活率为77 7 遗体器官存活率为87 患者生存率为81 4 显著高于他克莫司 激素二联方案 紫蓝色柱子 LakeJRetal AmJTransplant 2004 4 Suppl8 266 Abstract395 常用免疫抑制剂毒副作用比较 KDIGOClinicalPracticsGuidelinefortheCareofkidneyTransplantRecipients AmJTransplant2009 9 Suppl3 S15 以骁悉为基础的免疫抑制方案可实现疗效与毒性的最佳平衡 骁悉 骁悉是高效 高选择性的免疫抑制剂 无肾脏毒性 无心血管毒副作用 不会引发淋巴细胞增生性疾病等恶性肿瘤骁悉是在实体器官移植领域中应用最广泛的一种免疫抑制剂1 经过14年临床验证 全球超过150万受者包括儿童使用 1RShapiroetal AmericanJournaloftransplantation2005 5 part 874 886 严格按要求服用抗排异药物 准时服药服用的药物剂量要准确尽量避免漏服药物 不能自行停止 减少 更换免疫抑制剂 服用任何医生处方外的药物前 您都应事先向医生咨询 避免影响免疫抑制剂的吸收和代谢 术后早期并发症及处理 胆漏由于吻合不佳或T管拔除 受者术后可能出现胆汁漏出的情况 临床表现 可能出现右上腹疼痛 发热 血白细胞升高等表现及腹肌紧张 压痛 反跳痛等腹膜炎体征处理原则吻合口漏 采用手术简单缝合或重新吻合肝断面胆漏 一般漏出量少 引流通畅 多能自愈T管拔除后胆漏 多能自愈 黄洁夫主编 中国肝移植手册 第一版 SinoScientificPublishing 术后早期并发症及处理 肝动脉栓塞吻合不佳 排斥反应导致肝血流阻力增加 供肝血管较细等都可能引起肝动脉栓塞 常在术后数天至2周内发生 临床表现 进行性肝功能损害 脓毒血症 发热 神志改变 低血压 凝血功能障碍 处理原则一旦诊断明确 医生会立即为您进行肝动脉溶栓 取拴或重新手术吻合肝动脉 黄洁夫主编 中国肝移植手册 第一版 SinoScientificPublishing 术后早期并发症及处理 移植物功能异常移植早期出现非手术技术原因所致的移植肝功能异常 分为原发无功能和早期功能不良 临床表现 隐匿或反复出现的可逆或不可逆的肝功能损害处理原则 药物治疗 如N 乙酰半胱氨酸 前列腺素紧急再次肝移植 是治疗原发无功能的最有效手段血浆置换 清除血浆中的毒素和抗体采用人工肝辅助设备 黄洁夫主编 中国肝移植手册 第一版 SinoScientificPublishing 术后早期并发症及处理 急性排斥反应多发生在移植后的5 21天临床表现 发热 乏力 腹痛 黄疸等