关于轧钢厂高线车间“10.12”事故分析通报

关于轧钢厂高线车间关于轧钢厂高线车间 10 1210 12 事故事故 分析通报分析通报 一 事故经过 2013 年 10 月 12 日 18 30 左右 九钢轧钢厂高线车间中班 安排计划检修 粗轧 4 立式轧机换辊 22 40 进行开机前确认 发现粗轧 4 轧机接手未安装到位 机长李恒 调整工吴雷 粗 轧工彭伟国一起操作轧机安装接手 随后高线车间主任陈强 副主任温湘萍 总机长杨勇 工艺员吴扬伟 中轧工杨志刚先 后赶到 陈强在轧机进口旁指挥杨勇操作 4 轧机就地台安装接 手 李恒在轧机进口观察接手对正情况 吴雷 彭伟国 吴扬 伟 杨志刚四人在离轧机出口约 2 米处观察接手对正情况 22 55 左右 陈强正指挥杨勇向上提升轧机对正接手 吴雷靠近 轧机将头伸入轧机机架观察出口设备情况 轧机提升螺杆 直 径 100mm 最大额定提升力 100tf 突然断裂 4 轧机整体坠 落 轧机重量约 10 吨 焊接在轧机上的除尘水管支架砸在吴 雷头部 造成吴雷当场死亡 二 原因分析 一 直接原因 1 调整工吴雷违章作业 其作业行为违反了 轧钢厂高线 轧钢工序环境 职业健康安全作业指导书 第 8 23 条 在换辊 换槽 换导卫及检修时要有专人指挥操作及监护 就地台操作 人员要熟悉操作 精力集中 听从指挥人员的指挥操作 防止 误操作挤伤或撞伤他人 作业人员应侧身站立 尤其是在立辊 处作业身体任何部位不得处于接手和轧机下落范围内 等规定 进入轧机牌坊内区域作业 2 粗轧 4 轧机与提升轨道滑块间存在约 6 毫米的间隙 轧机在提升对正接手过程中左右晃动与轨道发生卡阻 此时轧 机的锁紧缸已打开 所有的重量集中到提升装置螺杆上 导 致提升阻力额外增加 加上螺杆使用时间过长 螺杆疲劳作业 强度下降 自 2008 年生产线投产后未进行过更换 造成突然 断裂事件 二 间接原因 1 现场作业人员未能识别出轧机提升螺杆断裂而造成轧机 坠落的风险 对人员进入轧机下落范围内造成的后果预见不足 2 轧钢厂高线车间未充分利用轧机两个用于行车起吊的吊 耳在检修过程的作用 导致在换槽 换辊等日常作业过程中没 有使用行车进行保护性挂吊 造成在检修过程中轧机的重量全 部由轧机提升螺杆承受 3 吴雷靠近轧机将头伸入轧机机架观察 现场多名作业人 员未及时制止其违章行为 联保互保很不到位 4 轧钢厂安全管理存在薄弱环节 对岗位作业指导培训教 育不到位 在日常作业及检修过程中对违章作业行为的查处打 击不力 三 事故防范及整改措施 一 轧钢厂立即对轧钢工作业指导书进行全面修订评审 完善换辊换槽作业规范 评审完毕后组织所有轧钢工进行培训 学习及考试 确保人人过关 整改完成日期 10 月 30 日 责任人 万钧 二 轧钢厂立即组织各生产工序进行全面排查 对可能 存在的危害因素进行彻底排查 梳理并制定有效的防范措施 整改完成日期 11 月 30 日 责任人 万钧 三 在立式轧机换槽 换辊等日常作业过程中 当轧机 提升机构在运行时 人员站位应距离机架 3 米以外 如工作需 要必须进入轧机下部对槽或其他作业时 必须采取关闭轧机万 向接托架 由行车将机架进行全程保护性吊挂 在机架下部安 装保护性支撑装置等措施 并由车间级管理人员现场安全确认 后 人员方可进入轧机下部作业 四 为防止机架滑落 轧钢厂须对所有立式轧机安装防 滑落装置 整改完成日期 11 月 30 日 责任人 万钧 并 定期对立式轧机提升拉杆进行探伤检测 发现异常立即予以更 换 五 轧钢厂须加强日常作业和检修过程的信息交流和沟 通 落实好安全互保 对现场作业做到互相监督 互相提醒 共同确保作业安全 六 轧钢厂须加强现场作业和检修过程的监管 大力查 处 打击各类违章 违规行为 七 各单位针对此次事故举一反三 对涉及作业人员需 靠近受力设备并对设备进行相关启动调整作业的检修项目 立 即进行全面排查 制定详细的规范作业流程并严格落实各项安 全防范措施 四 责任划分及处理意见 根据 九钢公司员工守则 2013 年九江萍钢钢铁有限 公司安环工作要点 九钢公司 2013 年安环考核方案 对 事故责任作出如下划分并提出以下处理意见 一 轧钢厂高线车间轧制甲班调整工吴雷在参与更换粗 轧 4 轧机轧辊作业项目时违章作业 未严格落实岗位作业指导 书要求 是本次事故的直接责任人 鉴于吴雷在此次事故中工 亡 不予追究责任 二 轧钢厂高线车间轧制甲班机长李恒 对班组日常安 全管理不严 现场作业安全互保落实不到位 对事故的发生负 有直接管理责任 给予其免职处分 三 轧钢厂高线车间副主任温湘萍 主管车间设备工作 在参与更换粗轧 4 轧机轧辊作业时 未认真落实好安全生产责 任制 对违章 违纪现象查处打击不力 对事故的发生负有直 接管理责任 给予其免职处分 四 轧钢厂高线车间主任陈强 对本车间安全工作全面 负责 在参与更换粗轧 4 轧机轧辊作业时 未认真落实好安全 生产责任制 疏于安全管理 对违章 违纪现象查处打击不力 对事故的发生负有直接管理责任 给予其免职处分 五 轧钢厂安全科长王鹏疏于安全管理 在日常安全管 理中存在薄弱环节 对此次事故负有直接管理责任 考核 5000 元 六 轧钢厂主管安全副厂长戴志良 作为轧钢厂分管安 全负责人 疏于安全管理 在日常安全管理中存在薄弱环节 对此次事故负有主要管理责任 给予行政记过处分 免去其副 厂长职务 降为厂长助理 考核 30000 元 七 轧钢厂厂长万钧 作为轧钢厂第一负责人 对此次 事故负有管理责任 给予其行政记过处分 考核 30000 元 八 轧钢厂副厂长李辉对此次事故负有一定管理责任 考核 20000 元 九 轧钢厂高线车间轧制甲班事故班组人均考核 1000 元 高线车间其他班组人均考核 500 元 轧钢厂其他车间人均考核 200 元 其他责任人员由轧钢厂内部处理 十 公司安环部部长彭智良对此次事故负有管理责任 考核 5000 元 十一 公司副总经理李斌对此次事故负有管理责任 考 核 10000