典型案例低血糖、低血钠1

一例低血糖 低血钠的临床观察及护理 病情汇报 患者陈亚生 男 57岁 住院号 201311501 因 右肺癌术后二年余 脑转移四月余 于2013年04月27日收住中医肿瘤科 05 03因 咳嗽 气急 转入我科继续治疗 自带PICC管一根 精神萎 极度消瘦 住院期间反复出现胸部疼痛不适 伴恶心 反酸 呕吐胆汁样液体 食欲差 予抗感染 制酸护胃 促胃肠动力 止痛等治疗 病情变化 一 05 1616 10患者突然出现言语不清 目光呆滞 口角歪斜 急诊CT示 左侧额顶叶稍高密度影 转移可能 胸腰椎 右侧肩胛骨多发高密度影 考虑转移 慢性肺气肿伴感染 双侧胸腔积液 肝囊肿 腹水 17 39测血糖1 6mmol l 立即遵医嘱予50 葡萄糖60ml静推 并以10 葡萄糖静滴 后症状缓解 复测血糖13 87mmol l 19 00血糖2 8mmol l 继续10 葡萄糖静滴 21 30改病重 持续监测血糖 05 1701 00测血糖2 1mmol l 予口服巧克力一块 后血糖波动在2 3 7 3mmol l 17 00后血糖维持在正常水平 该病人发生了什么 低血糖 意识模糊 烦躁 头昏眼花 视物模糊 目光呆滞 言语不清 口角歪斜震颤 恶心 暖和 虚弱 焦虑注意力不集中 该病人低血糖表现 典型低血糖症状 肾上腺素能性神经低血糖性其他震颤头昏眼花饥饿流汗意识模糊虚弱焦虑疲倦视物模糊恶心语言困难 暖和注意力不集中 心悸困倦 颤抖 该患者发生低血糖的原因分析 长期反复呕吐 纳差 进食少 消耗多恶液质 极度消瘦 糖 脂肪 蛋白质代谢异常肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏 胰岛素 胰高血糖素 肾上腺糖皮质激素 甲状腺素 生长激素分泌及利用异常肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成减少 利用率下降化疗药物的毒性作用 损害胰岛细胞 抑制胰岛素的合成和分泌 影响血糖代谢 肾功能不全 肾脏对胰岛素灭活能力减弱 影响糖代谢 该患者低血糖的救治 17 3950 葡萄糖60ml静推 并以10 葡萄糖静滴 19 0010 葡萄糖静滴 05 1701 00口服巧克力一块 什么是低血糖 低血糖 静脉血糖 2 8mmol L糖尿病治疗过程中最常见的并发症糖尿病人只要血糖值 3 9mmol L 就可以判断为低血糖糖尿病患者一生中 平均有30 的患者经历过低血糖昏迷 2 3 的患者有反复发生的低血糖 患者低血糖昏迷6小时以上 由于脑细胞发生不可逆损害 病死率非常高 血糖系指血液中的葡萄糖 是人类活动的重要能量 对维持人体的物质代谢 脏器功能 尤其是脑神经组织所需要的葡萄糖几乎完全依赖于血糖的持续供能 短暂低血糖可能引起明显的脑功能障碍 长期而严重的低血糖将会导致永久性神经系统损伤乃至死亡 低血糖的严重危害 低血糖导致反应性高血糖 索莫吉效应 造成血糖波动 病情加重 长期反复严重低血糖 2 1mmol L 发作可导致中枢神经系统不可逆的损害 引起病人性格变异 精神失常 痴呆 低血糖还可以刺激心血管系统 促发心律失常 心肌梗死 脑卒中等 低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡 索莫吉现象患者出现低血糖表现后 身体会产生反弹性高血糖 患者低血糖和高血糖症状交替出现 低血糖的预防 患者恶心呕吐 进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖 建立完善的血糖监测记录 鼓励患者少食多餐 不能进食时指导饮用糖饮料 尽量避免使用对心 肾 肝毒性大的药物 必要时应减少剂量 重视病人的主诉 尽早采取措施 低血糖的救治 早期 轻度低血糖 仅有出汗 心慌 乏力 饥饿等症状 神志清醒时应立即口服相当于15g碳水化合物3 4片葡萄糖片 一杯 250ml 牛奶 半杯 125ml 果汁或碳酸饮料 2 3块糖块 2汤勺蜂蜜 糖浆或果冻 20g 15min后测血糖如仍低于3 9mmol L继续补充以上食物一份 一般十几分钟后低血糖症状就会消失 在进食以上食物后 可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作 病人神志已发生改变 50 葡萄糖40 60ml静脉注射 原因不明时 可用10 萄萄糖持续静脉滴注 以防低血糖的再次发生 血糖低于2 1mmol L 应该用50 葡萄糖40 60ml静脉注射 以迅速提升血糖 防止造成中枢神经不可逆的损害 严重低血糖的救治 有条件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射 病情变化 二 07 0417 45患者突然意识模糊 不能说话 稍感烦躁 测血糖6 2mmol l 予开放静脉通路 氧气吸入 备抢救车 急查血常规 血生化 WBC 2 10 109 Cl 90 00mmol l Na 121 10mmol l 请神经内科会诊 予补充氯化钠 氯化钾 07 0506 30小便失禁 呕吐一次 11 00心率128次 分 07 0602 00心率130次 分 医嘱予倍他乐克25mg口服 稍降 心率维持在113 126次 分 21 47腹泻数次 予654 2加入盐水500ml静滴 病情变化 二 07 0701 00心率137次 分 血压99 67mmhg 05 55心率126次 分 血压75 57mmhg 诉腹痛难忍 医嘱予多巴胺维持 并予654 210mg加入盐水250ml静滴 并予补液支持治疗 10 10呼吸困难 张口呼吸 口唇紫绀 心率快 血压下降 予呼吸机辅助呼吸 多巴胺升压等治疗 未缓解 11 00转ICU继续治疗 护送前往 12 03突然呼吸困难 予无创通气 纯氧吸入 患者逐渐神志转清醒 小剂量升压药维持 呼吸急促 心率快 18 48开始昏迷 心率下降 52次 分 血压36 21mmhg 血氧测不出 瞳孔散大固定 予抢救 家属要求放弃抢救 19 41自动出院 该病人发生了什么 低血钠 该病人低血钠的表现 意识模糊 视物模糊 不能说话 烦躁恶心 呕吐 腹泻 大小便失禁脉搏细速 血压下降Cl 90 00mmol l Na 121 10mmol l 血清钠低于120mmol L 常发生休克 病人神志不清 木僵 昏迷或四肢痉挛性抽搐 腱反射减弱或消失 血清钠低于130mmol L 除上诉临床表现外 还伴恶心 呕吐 脉搏细速 视物模糊 血压下降 站立性晕倒 尿量减少 尿中几乎不含Na 和Cl 重度缺钠 血清钠低于135mmol L 病人感头晕疲乏 手足麻木 尿量增多 尿中Na 减少 王晋豫广东医学 2007 28 9 细胞外液减少致血容量下降 典型低钠血症的临床表现 轻度缺钠 中度缺钠 该患者低钠血症的原因分析 钠的丢失 反复呕吐 腹泻 丢失大量消化液 钠摄入不足 纳差 进食少 肾功能不全 肾素 血管紧张素 醛固酮系统功能紊乱 肿瘤侵犯脑组织 下丘脑 神经垂体 抗利尿激素系统功能紊乱 全身水肿 钠离子储留在第三腔隙 该患者低血钠的救治 07 04 GNS250ml 浓氯化钠30ml静脉滴注 07 05 NS500ml 浓氯化钠30ml 氯化钾10ml静脉滴注BID 什么是低血钠症 定义 血清钠 135mmol L 仅反映钠在血浆中浓度的降低 并不一定表示体内总钠量的丢失 总体钠可以正常甚或稍有增加 低钠血症可分为 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 消耗性低钠血症 低钠血症的危害 严重者可出现脑幕疝 如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险 可导致永久性神经系统受损的后果 慢性低钠血症者 则有发生渗透性脱髓鞘的危险 特别在纠正低钠血症过分或过快时易发生 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外 由于血容量缩减 可出现血压低 脉细速和循环衰竭 同时有失水的体征 低钠血症的救治 积极治疗原发病 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量 轻中度缺钠者 一般补充5 葡萄糖盐溶液 重度缺钠者 先输晶体溶液 如平衡液 等渗盐水 后输胶体溶液 如羟乙基淀粉 右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量 且晶体溶液用量要比胶体溶液大2 3倍 然后再静脉滴注高渗盐水 如5 氯化钠溶液 以进一步恢复细胞外液的渗透压 思考 病人突然发生不明原因性昏迷 护士该如何处理 立即通知医生立即取去枕平卧位 头偏向一侧吸氧 6 8L