第二篇_第三章_肺部感染性疾病

第三章肺部感染性疾病 第一节肺炎概述 定义 肺炎 peneumonia 肺炎是指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏以及药物所致 定义 终末气道 支气管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺实质 即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡 肺间质包括结缔组织及血管 淋巴管 神经等 流行病学 病死率下降中有回升 死因 WHO 中急性呼吸道感染居第2位 在我国则肺炎居第5位 病原体变迁易感人群结构改变 老年人 机体免疫功能低下者 医院获得性肺炎 HAP 发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧 病因 发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体宿主因素数量毒力机体防御作用 支气管内黏液 纤毛运载体系 肺泡巨噬细胞等细胞防御 途径 一 空气吸入二 血行播散三 邻近感染部位蔓延四 上呼吸道定植菌的误吸 病理 高倍镜下 可看到一个肺泡修补区域 内充满炎症细胞 肺泡结构仍然保存 这就是为什么肺炎对残余物破坏或对肺的损坏最小的原因 病原体直接抵达下呼吸道后 不断繁殖 引起肺泡毛细血管充血 水肿中 肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 分类 一 解剖分类1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶典型表现 肺实质炎症 并不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影 为肺叶或肺段的分布 大叶性肺炎大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎CT片肺窗 右中叶肺炎CT片纵隔窗 分类 一 解剖分类2 小叶性肺炎 lobularpneumonia 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等特点 湿性啰音 而无实变体征病原体可为肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 支气管肺炎大体病理标本 小叶性肺炎大体x线 分类 一 解剖分类3间质性肺炎 interstitialpneumonia 以肺间质为主的炎症多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎CT片肺窗 分类 二 病因分类1 细菌性肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌等等 2 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 3 肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 5 非感染性肺炎 物理 化学及过敏性肺炎 分类 三 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 communityaccquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌 40 革兰阴性杆菌 20 其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 分类 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 发热与过热 3 肺实变体征和 或 湿性罗音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外非感染性疾病 可建立临床诊断 发热 致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高 过热 体温调节中枢障碍 散热障碍 产热器官功能异常导致的被动性体温升高 体温调节中枢损伤 皮肤鱼鳞病和中暑 甲亢 发热和过热的比较 发热 过热 病因 有致热原 无致热原 发病机制 调定点上移 调定点无变化 防治原则 针对致热原 物理降温 体温升高 调节性体温升高 被动性体温升高 分类 2 医院获得性肺炎 hospitalaccquiredpneumonia HAP 也称医院内肺炎 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 分类 临床诊断依据为X线检查出现新的或进展的肺部浸润影响下列三个中的两个以上可以诊断 1发热超过38度2血白细胞增多或减少 3脓性气道分泌物 发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 并有脓血痰 伴或不伴胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀肺实变及胸水体征 如叩诊浊音 语颤增强和支气管呼吸音 可闻及湿性罗音 临床表现 一 确定肺炎诊断首先 把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 1 肺结核2 肺癌3 急性肺脓肿4 肺血栓栓塞症5 非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 二 评估严重程度由三个因素决定1局部的炎症程度2肺部炎症的播散3全身炎症反应程度重症肺炎的诊断标准 诊断与鉴别诊断 重症肺炎诊断标准 主要标准 1 需要有创机械通气 2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指数 250 3 多肺叶浸润 4 意识障碍 定向障碍 5 氮质血症 6 白细胞减少 7 血小板减少 8 低体温 9 低血压 需强力液体复苏其中1项主要标准或3项次要标准以上 则可诊断重症肺炎 考虑进ICU 三 确定病原体1 痰 采集最方便 最常用的方式 2 经纤维支气管镜或人工气道吸引3 防污染样本毛刷4 支气管肺泡灌洗5 经皮细针抽吸及开胸活检6 血和胸腔积液培养 诊断与鉴别诊断 抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48 72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素 治疗 一 内酰胺类抗生素 青霉素 头孢 破坏细胞壁二 大环内酯类抗生素 红霉素 阿奇霉素 抑制细菌蛋白质合成三 喹诺酮类抗生素 沙星 抑制细菌DNA的复制四 氨基糖苷类抗生素 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抑制细菌蛋白质合成 并破坏细菌胞浆膜的完整性五 磺胺类 硝基呋喃类 四环素类 多肽类等 肺炎临床稳定标准 T 90mmHg呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 90 或PaO2 60mmHg能口服进食精神状态正常 用药后症状不减轻 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染有并发症或影响疗效的因素误诊药物热 加强体育锻炼 增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗 预防 第二节细菌性肺炎 最常见 占肺炎的80 常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌 肺炎球菌 金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌 军团菌肺炎 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌等厌氧杆菌 病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加 一肺炎链球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 又称肺炎球菌引起的肺炎 占半数社区获得性肺炎起病急骤 高热 寒颤 咳嗽 血痰及胸痛为特征胸片为肺段及肺叶急性炎性实变 定义 肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 病因与发病机制 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 病理 正常肺组织病理切片 灰色肝样变期 常有受凉 劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 症状 临床表现 肺部体征早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低 累及胸膜时有胸膜摩擦音中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音 管状呼吸音 后期 消散期 湿啰音其它体征 急性热病容 面颊绯红 鼻翼煽动 皮肤灼热 干燥 口角及鼻周有单纯疱疹 病变广泛可出现发绀 体征 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养 可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测 实验室检查 右中叶肺炎正位片 X线检查 1 感染性休克 血压降低 四肢厥冷 多汗 发绀 心动过速 2 胸膜炎 胸腔积液3 肺脓肿4 脑膜炎 关节炎 并发症 根据典型症状与体征 结合胸部x线检查 可作出判断 年老 体弱 继发病者症状可不典型 病原菌检测是确论本病的主要依据 诊断与鉴别诊断 治疗主要从以下几步进行 1 抗菌药物治疗2 支持治疗3 并发症的处理4 感染性休克的治疗 治疗 弗莱明发现青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 1抗菌药物治疗首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 2支持疗法卧床休息补充热量 水分 蛋白质及维生素等对症治疗 胸痛 发热 烦躁不安 发绀 累及胃肠道梗阻或扩张 3并发症处理若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者 应积极排脓引流有感染性休克时 应积极抗休克治疗 4感染性休克的处理补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等