双硫仑样反应诊治与预防

双硫仑样反应的诊治及预防 案例分析 一 现病史 某患者 男性 46岁 公务员 因 上呼吸道感染 门诊给予静脉滴注 头孢哌酮钠 舒巴坦 治疗当晚因朋友聚会 盛情难却饮葡萄酒1杯 随即出现颜面潮红 头颈部血管剧烈搏动 眩晕 心慌 气促 呼吸困难 恶心 心前区不适 濒死感等症状 查体 T36 5 R25次 min P123次 min Bp100 60mmHg 神清 烦躁 心电图示窦性心动过速 部分T波低平 双硫仑样反应 案例分析 二 男性 62岁 以 突发胸闷伴头晕半小时 入院 现病史 半小时前饮酒后突发胸闷 心悸 伴头晕 一过性黑朦 视物不清 恶心 呕吐胃内容物 全身乏力 站立不稳 既往史 否认 高血压病 糖尿病及冠心病 吸烟40余年 饮酒40余年 查体 BP82 46mmHg HR128次 分 神志清楚 精神差 颜面 前胸皮肤发红 结膜充血 心肺听诊无异常 双下肢无浮肿 急诊心电图示窦性心动过速 不完全性右束支传导阻滞 部分ST段压低 追问病史 白天因 牙痛 就诊我院 给予 头孢哌酮钠 舒巴坦 替硝唑 治疗 发病前饮二两白酒 5 目录 诊断标准与鉴别诊断 3 双硫仑与双硫仑样反应的定义 双硫仑样反应发生机理 1 2 双硫仑样反应的治疗方法 Clicktoaddtitleinhere 5 2 引起双硫仑样反应的常见药物 4 双硫仑样反应的预防措施 6 6 1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现 作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后 能引起面部潮红 头痛 腹痛 出汗 心悸 呼吸困难等症状 尤其是在饮酒后症状会更加明显 人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应 双硫仑与双硫仑样反应 8 1 什么是双硫仑 双硫仑 disulfiram 又称戒酒硫 双硫醒 是戒酒硫类药物的通名 是一种治疗慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的药物 作为一种戒酒药物已在很多国家使用 应用本药后饮酒会出现恶心 呕吐 恐惧等严重反应 而使酗酒者惧怕饮酒 从而起到戒酒作用 9 2 什么是双硫仑样反应 双硫仑样反应 又称戒酒硫样反应 是由于应用了化学结构中含有 甲硫四氮唑侧链 的药物后饮酒或应用含酒精的食物或药物导致体内 乙醛 蓄积的中毒反应 严重者出现过敏性休克 直接威胁患者的生命 10 双硫仑样反应的临床症状 循环系统 头颈部血管剧烈搏动性疼痛 面色猩红 皮肤潮红 结膜充血 出汗 口干 心悸 心跳加速 心动过速 重者血压下降 血压50 70 30 50mmHg 出冷汗 脉搏细弱或心电图出现S T段缺血改变 呼吸系统 胸闷或胸痛 气急伴濒死感 神经系统 头痛 头晕 意识障碍 视力模糊 精神错乱 癫样发作 昏迷 大小便失禁 消化系统 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 11 12 1 乙醇的代谢途径 13 2 双硫仑样反应发生机理 酒精进入体内后 首先在肝细胞内经过乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛 乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙醛酶A 乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外 由于某些化学结构中含有甲硫四氮唑侧链 抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性 使乙醛产生后不能进一步氧化代谢 从而导致体内乙醛聚集 出现双硫仑样反应 2 双硫仑样反应发生机理 体内乙醛浓度升高时 可与体内一些蛋白质 磷脂 核酸等呈共价键结合 破坏这些物质失活 从而引起机体的多种不适 乙醛蓄积 引起交感神经兴奋性增高 心率加快 心肌耗氧量增加 心肌舒张期缩短 导致灌流量减少 引起心前区疼痛伴心电图ST T改变 2 双硫仑样反应发生机理 双硫仑的代谢产物二乙二硫氨基甲酸酯抑制多巴胺 羟化酶的活性 使脑内多巴胺蓄积 同时血管活性物质去甲肾上腺素及肾上腺素的生成减少 引起低血压 m 2 双硫仑样反应发生机理 17 20 双硫仑样反应的年龄 药物种类 途径特点 男性多于女性 以青中年男性为主 抗菌药物占双硫仑样反应大多数类别 其中 头孢哌酮钠 报道最多 给药途径以静脉用药反应最多 且程度较重 21 双硫仑样反应的时间特点 使用有双硫仑样反应的药物后饮酒 可早在5min 即出现症状 一般多在30min 少数在1h内 很少在1h后才出现双硫仑样反应 小儿应用可引起双硫仑样反应药物后 应在停药后2周 3周 避免饮酒或进食含乙醇的食物 因为小儿肝脏代谢乙醇的功能较差 即使较低的乙醇浓度即可出现此类反应 用药前接触乙醇制品 按酒精量多少等因素 时间不定 一般48小时后相对安全 建议停药7 10天后使用乙醇制品 22 双硫仑样反应与饮酒种类和量的特点 其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系 老年人 儿童 心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重 具体情况如下 双硫仑样反应与使用药物的剂量 停药后的间隔时间和饮酒的量成正比 与饮酒种类关系不明确 文献资料表明饮用白酒后双硫仑样反应比例多且程度重 与酒精含量多有关 23 24 1 诊断标准 1 病史中有明确使用可引起双硫仑样反应的药物史 2 在用药后7天内使了乙醇及其产品 或在饮酒后使用可引起双硫仑反应的药物 3 乙醇类药物与可引起双硫仑样反应的药物同时应用 4 有典型的双硫仑样反应的临床表现 5 所饮酒量或酒的度数均明显小于或低于平时的饮酒量或度数 但与平时醉酒明显不同 6 无乙醇和使用该类药物的过敏史 7 双硫仑样反应时 若无相关疾病 血常规 血糖 肾功能 电解质 心酶谱 胸片多无异常 25 2 双硫仑样反应分度 颜面或全身皮肤潮红 轻度头昏 心慌 头昏 头痛 心慌 恶心 呕吐 发热 胸痛 呼吸困难 休克 甚至意识障碍 大小便失禁 26 3 鉴别诊断 与乙醇中毒的鉴别 与乙醇过敏的鉴别 双硫仑样反应与乙醇中毒有相似之处 极易误诊 鉴别点有 1 摄人乙醇总量多未达到乙醇平均中毒量75g 仅为平时饮酒量的1 2或1 10 2 症状出现快面重 与平时乙醇中毒不同 3 症状出现与饮酒量和酒的种类无关 1 双硫仑样反应平时无乙醇过敏史 有全身潮红 乙醇过敏多为局部皮肤潮红 2 双硫仑样反应无或很少有皮疹 乙醇过敏可有皮疹 3 双硫仑样反应无痒感 乙醇过敏有痒感 4 双硫仑样反应治疗后症状消失快 乙醇过敏症状消失慢 27 4 误诊 冠心病 心肌病 乙醇中毒 药物过敏 双硫仑样反应误诊率为75 7 8 30 15 此外 3 3 误诊为低血糖 3 3 误诊为心律失常 5 误诊为哮喘 也有误诊为脑血管病 食物中毒等 28 抗菌药物 头孢菌素类 头孢哌酮 先锋必 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 头孢匹胺 头孢孟多 头孢美唑 先锋美他醇 头孢美诺 头孢甲肟 头孢尼西 头孢替胺 头孢替坦 头孢唑啉 先锋V 头孢克洛 头孢地嗪 头孢氨苄 头孢拉定 头孢西丁 头孢曲松钠 头孢噻肟钠等 硝基咪唑类 甲硝唑 甲硝唑磷酸二钠 替硝唑 奥硝唑 塞克硝唑等 其他 呋喃唑酮 呋喃妥因 氯霉素 酮康唑 灰黄霉素 琥乙红霉素 复方磺胺甲悪唑 异烟肼等 引起双硫仑样反应常见药物 降血糖药物 氯磺丙脲 甲磺丁脲 苯乙双胍 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 妥拉磺脲 醋酸己脲 胰岛素等 其他药物 华法林 三氟拉嗪 妥拉苏林 水合氯醛等 含酒精的饮料 药物与食物 可引起药戒酒硫样反应的饮用酒类包括白酒 葡萄酒 红酒 啤酒 黄酒 香槟酒等 以乙醇为溶媒的药物制剂 如氢化可的松注射液 氯霉素注射液 药酒制剂 藿香正气口服液 碘酒等 糖果 酒心巧克力 物理降温 使用酒精 引起双硫仑样反应常见药物 头孢菌素类 在化学结构上共同的特点是在其母核7 氨基头孢烷酸 7 ACA 环的3位上有甲硫四氮唑 硫代甲基四唑 取代基 其与辅酶 竞争乙醛脱氢酶的活性中心 可阻止乙醛继续氧化 导致乙醛蓄积 从而引起戒酒硫样反应 出现面部潮红 头痛 眩晕 腹痛 胃痛 恶心 呕吐 心跳加快 气急 胸闷 血压降低 嗜睡等 头孢曲松 罗氏芬 头孢唑啉 新泰林 头孢噻肟 头孢他啶 复达欣 头孢氨苄 福林 头孢克洛 希刻劳 分子中没有甲基四氮唑基团 可能原因 一是头孢曲松等分子中有甲硫三嗪侧链也可引起此类反应 二是这些药物在体内代谢后产生与分子中有硫甲基四氮唑基团头孢菌素相似的产物 三是也可能在使用这些抗生素之前曾用过含硫甲基四氮唑基团的抗生素 但确切的作用机制需要进一步研究 头孢菌素类 硝基咪唑类 国内大多数文献认为甲硝唑等硝基咪唑类主要是由于抑制乙醛脱氢酶活性所致 最近国外研究表明 甲硝唑对乙醛脱氢酶并无抑制作用 也不增加Wistar鼠体内乙醛的浓度 却发现能增加脑内5 羟色胺的浓度 而氯霉素和呋喃唑酮在抑制乙醛脱氢酶的同时 也有此作用 因此认为甲硝唑引起的可能是一种 5 羟色胺中毒综合症 呋喃唑酮 呋喃妥因等除了可抑制乙醛脱氢酶 升高血液中5 羟色胺浓度外 还可能抑制单胺氧化酶而使体内单胺类浓度升高 从而出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻 头晕 呼吸困难等严重不良反应 当摄入啤酒等含酪胺较多的饮料时 酪胺不能被单胺氧化酶代谢而出现心悸 血压升高等拟交感反应 呋喃类 致病机制比较复杂 乙醇可减缓磺酰脲类的代谢 从而增强它们的作用 另外 磺酰脲类可降低患者对乙醇的耐受性从而引起腹痛 恶心 呕吐 头痛及面色潮红等反应 还可能存在其他机制 其他药物致病机制有待进一步研究 降血糖药物 36 甲硫四氮唑 硫代甲基四唑 基团 呋喃类呋喃唑酮 痢特灵 氯霉素 酮康唑 灰黄霉素 硝咪唑类甲硝唑 灭滴灵 替硝唑 奥硝唑 塞克硝唑 头孢类抗生素头孢曲松钠 头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦 头孢唑林 头孢拉啶 头孢噻肟等 降糖药如氯磺丙脲 达美康 甲苯磺丁脲 0860 优降糖 苯乙双呱 华法林 三氟拉嚷 妥拉苏林 胰岛素等 37 38 1 就地处理 立即停止饮酒 催吐 有条件时洗胃 保持呼吸道通畅 清除口腔和鼻腔呕吐物和分泌物 头偏向一侧 以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息 39 2 一般处理 卧床休息 休克者采取 V 型 头部20 30 下肢15 20 体位 吸氧 4 6L min 改善组织缺氧 观察生命体征 测量血压 脉搏 呼吸 体温 血氧饱和度 行相关辅助检查 心电图 血常规 急诊生化 肌钙蛋白I 血气分析等 40 3 药物治疗 建立静脉通道 快速补液 地塞米松5mg 10mg 静推 入壶或静滴 5 10 GS500ml 1000ml静脉滴注 加入VitC2g 4g VitB60 2g 0 4g 以利于乙醇分解产物和毒素排泄 抗组织胺药物苯海拉明20mg或异丙嗪25mg肌注 可改善症状 利尿 41 4 对症处理 休克者应补充液体或用多巴胺等升压药 有胸闷 心绞痛者应用硝酸酯类药物 恶心 呕吐者可用胃复安10mg肌注 嗜睡或意识不清者可以给予纳洛酮对抗治疗 注意维持水电解质平衡 43 5 护理工作 心理护理 在积极抢救的同时应根据病人的临床表现做好解释工作 用药后饮酒产生双硫仑样反应的特点 预后良好 不留有后遗症 使其恐惧症状得到及时缓解 床旁备齐急救器械及药品 如除颤仪 吸痰器 气管插管 呼吸机 利尿剂 呼吸兴奋剂等其他抢救药品 密切观察患者神志 体温 脉搏 呼吸 心率 心律 血压 尿量及其他临床变化 并做好病情动态的护理记录 对确诊为双硫仑样反应的患者也应行相关检查 以排除多种疾病共存而延误治疗 44 45 1 生产广家的义务 凡可引起双硫仑样反应的药物 生产厂家应在说明书中 在包装瓶或盒的显要位置注明或用显色标志指出 在用药期间和停药后10天内不能饮酒或使用含乙醇的药物或食品 以使医务人员及时掌握并告知患者 46 2 医生应把好源头关 医生是为患者选用药物 履行告知义务的第一责任人 要求医生在开处方前 自己要熟知哪些药物可引起双硫仑样反应 并要详细询问患者有无饮酒的生活习惯 近1周内有无饮酒史 平时的社会应酬情况 然后合理选用药物 若选用的是可能发生双硫仑样反应的药物 不仅要给患者宣教到位 如用药期间及停药后10天内不要饮酒和 或 食用含酒精类食物 饮料等 还要在病历本上写清楚 避免使用含有乙醇的药物 如氢化可的松注射液 47 3 护士应进一步宣教强化 责任到班 强化宣教责任落实到接诊护士 要求接诊护士对注射此类药物的患者口头再次宣教 要求输液护士在执行输液时 告知药物情况后 反问患者用此药应注意什么 根据患者的反应情况了解其对宣教内容的掌握情况 未掌握的再此强化宣教 注重对家属的宣教 此类药物对禁酒时间长 停药后还要禁酒10天 为了防止患者遗忘和自我约束能力差 所以针对家属的宣教非常重要 会起到很好的监督和配合作用 护士自己注意 1 不要用含有乙醇的药物进行皮肤消毒或乙醇擦浴降温 2 吸氧气的过滤瓶中不能加入乙醇 48