双相障碍诊断和治疗

双相情感障碍的诊治 2020 4 6 1 内容与要求 掌握双相障碍临床表现 危险因素临床评估与ICD 10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉 疾病的整体特点特殊临床情况的处理 2020 4 6 2 基本概念 一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作 又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂 抑郁交替发作 或主要以 轻 躁狂发作 穿插抑郁发作 或主要以抑郁发作 穿插 轻 躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比 临床表现更复杂 误诊或漏诊率更高 治疗更困难 预后更差 自杀风险更大 3 危险因素 主要危险因素是遗传1其它危险因素年龄2 性别3 地域 种族 文化4 季节5 社会经济状况6 婚姻及家庭因素7 社会心理因素8 人格9 物质及酒精滥用10 抑郁状态 概述参见 抑郁症 课程 4 同样是由一组症状构成的临床综合征 ICD 10规定至少4个症状 仅有个别症状 如心境高涨 或思维奔逸 不能构成 躁狂状态 的诊断ICD 10以心境高涨或易激惹为典型症状 规定还需要有其他症状才能符合症状学标准 即躁狂状态 躁狂状态 概述 澄清 心境高涨 最近你的心情怎样 比以前任何时候都好吗 别人认为你心情好过头了吗 你自己认为呢 连续多少天每天都这样吗 有一周吗 心情好是否有什么原因 类似情况以前发生过吗 澄清 易激惹 是否感觉最近容易发脾气 感觉自己的脾气有变化吗 哪方面的变化 最近容易和人争吵吗 每次发脾气或者争吵有原因吗 和别人打架 或者砸东西 伤人 澄清 精力旺盛 的相关症状 觉得自己精力比以前旺盛吗 体力和精力怎样 睡觉少甚至不睡 精力依然好吗 每天多少时间的睡眠就感到足够了 活动变多了吗 最近几天每天都做了哪些事 性方面的兴趣比以前大吗 有没有惹出一些麻烦事情 澄清 注意力和思维 症状 是否感觉脑子比以前好使 具体的感觉 脑子特别灵活了 记性变得特别好 说话比以前多还是少 对许多事情都比以前感兴趣吗 想法特别多 注意力容易受环境吸引和影响吗 注意 思维奔逸和注意力随境转移的表现 客观的观察结果同样重要 9 澄清 夸大 感觉自己能力怎样 以前也是这样的吗 觉得自己的能力可以到达什么程度 单位领导 市长 省长 国家领导人科学家 发明家 最近有无一些做大事的计划 采集病史时应注意 发病年龄 首次来诊 未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响 以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史 个人史 家族史共病的可能性 11 临床检查体格检查1实验室检查1精神检查2 量表评估Bech Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利 爱森博格抑郁量表 2020 4 6 12 风险评估 应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估 参见精神分裂症 自杀 自伤风险评估 参见抑郁症 躯体风险评估特殊评估 年青患者的性行为危险 女性的怀孕检查等 2020 4 6 13 ICD 10诊断要点 F30 0轻躁狂 情感高涨或易激惹 对个体来讲已达到异常的程度 并且持续至少4天必须具备以下至少3条 且对日常的个人功能有一定的影响 1 活动增加或坐卧不宁 2 语量增多 3 注意集中困难或随境转移 4 睡眠需要减少 5 性功能增强 6 轻度挥霍 或其它类型轻率的或不负责任的行为 7 社交性增高或过分亲昵 见面熟 2020 4 6 14 F30 0轻躁狂 C 此种障碍不符合F30 1 30 2 F31 F32 F34 0或F50 0D 需除外精神活性物质使用 F10 19 或任何器质性精神障碍 F00 09 所致 2020 4 6 15 F30 1躁狂 不伴有精神病性症状 A 情感明显高涨 兴高采烈 易激惹 对个体来讲已属肯定的异常 此种情感变化必须突出且持续至少1周 若严重到需要住院则不受此限 2020 4 6 16 F30 1躁狂 不伴有精神病性症状 至少具有以下3条 如情感表现以易激惹为主 则必须具有4条 导致对日常个人功能的严重影响1 活动增多或坐立不安 2 言谈增多 言语急促杂乱 3 观念飘忽或思维奔逸的主观体验 4 正常的社会约束力丧失 行为与环境不协调或行为出格 5 睡眠需要减少 6 自我评价过高或夸大 7 随境转移或活动和计划不断改变 8 愚蠢鲁莽的行为 如挥霍 愚蠢的打算 鲁莽的开车 病人不认识这些行为的危险 9 明显的性能亢进或性行为失检点 2020 4 6 17 F30 1躁狂 不伴有精神病性症状 C 无幻觉或妄想 但可能发生知觉障碍 如主观的过分敏锐 感到色彩格外鲜艳 D 需除外精神活性物质使用 F10 19 内分泌障碍 药物治疗或任何器质性精神障碍 F00 09 所致 2020 4 6 18 F30 2躁狂 伴精神病性症状 发作符合F30 1除标准C之外的标准发作不同时符合精神分裂症或分裂 情感障碍躁狂型的标准存在妄想和幻觉 但不应有F20 0 3标准G1 1 b c d所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍 F00 09 所致 2020 4 6 19 F31双相 情感 障碍 F31 0双相障碍 目前为轻躁狂发作F31 1双相障碍 目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31 2双相障碍 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31 3双相障碍 目前为中度或轻度抑郁发作F31 4双相障碍 目前为重度抑郁发作 不伴有精神病性症状 2020 4 6 20 F31双相情感障碍 F31 5双相障碍 目前为重度抑郁发作 伴有精神病性症状F31 6双相情感障碍 目前为混合状态F31 7目前为缓解状态F31 8其它双相情感障碍F31 9双相情感障碍 未特定 2020 4 6 21 双相I型和II型的概念 I型 既有躁狂 并非只有轻躁狂 发作 又有重性抑郁发作II型 有轻躁狂但无躁狂发作 必须有一次或更多轻躁狂发作 必须有一次或更多次抑郁发作 没有躁狂发作 22 规范化治疗 总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则3 药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂 2020 4 6 23 药物治疗目标 急性期治疗6 8周尽快控制症状 缩短病程恢复期治疗 抑郁发作治疗4 6个月 躁狂或混合发作治疗2 3个月 防止复燃 促进社会功能康复维持期治疗 无定论 一般2 3年 或2 3个既往周期时间 防止复发 维持良好社会功能 提高生活质量 24 随访与实验室检查 定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能 血常规 电解质 乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图 CT或者MRI 其他躯体疾病的相应检查如内分泌 B超 2020 4 6 25 药物治疗首选心境稳定剂 碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药 2020 4 6 26 27 碳酸锂 一 适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂 情感性精神障碍禁忌证肾功能不全者 严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童 孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用 2020 4 6 28 碳酸锂 二 不良反应常见有口干 烦渴 多饮 多尿 便秘 腹泻 恶心 呕吐 上腹痛神经系统不良反应 双手细震颤 萎糜 无力 嗜睡 视物模糊 腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000 1500mg d 分2 3次服用 2020 4 6 29 碳酸锂 三 锂中毒当血锂浓度 1 5mmol L 会出现不同程度中毒症状 早期表现为频发的呕吐和腹泻 无力 淡漠 肢体震颤由细小变得粗大 反射亢进当血锂浓度2 0mmol l以上可出现严重中毒 表现意识模糊 共济失调 吐字不清 癫痫发作乃至昏迷 休克 肾功能损害血锂浓度在3 0mmol L以上危及生命 2020 4 6 30 碳酸锂的优势 对急性躁狂疗效60 80 锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10 12 单用抗抽搐剂或不用MS者约45 对双相抑郁有一定疗效 对难治抑郁有增效作用 预防双相复发 尤以BPI首选维持治疗中锂的预防自杀用锂时 自杀行为下降85 7 停用锂 自杀危险增加7 5倍 目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用 维持治疗期间血锂也应在0 6mmol L以上 2020 4 6 31 起效慢 10 14天对混合性及RC疗效不好 分别为35 25 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂 但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差 治疗量与中毒量接近 甲状腺及肾功损害 碳酸锂的劣势 2020 4 6 32 丙戊酸盐 一 适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者 有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病 肝病史 肾功能损害 器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用 2020 4 6 33 丙戊酸盐 二 不良反应常见有恶心 呕吐 厌食 腹泻等 少数可出现嗜睡 震颤 共济失调 脱发 异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹 血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑 白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心 呕吐 腹泻 厌食等消化道症状 继而出现肌无力 四肢震颤 共济失调 嗜睡 意识模糊或昏迷 2020 4 6 34 丙戊酸盐 三 用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始 每次0 2g 2 3次 d 逐渐增加至每次0 3 0 4g 2 3次 d 最高剂量不超过1 8 d 缓释剂 德巴金 最初25mg kg d 第3天再增加500mg d 随后进行剂量调整 使血清丙戊酸浓度保持在85 125 g ml1次 d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用 不宜驾驶车辆 操作机械或高空作业 2020 4 6 35 丙戊酸盐的优势 混合性 急性80 预防80 RC 躁狂急性70 预防80 抑郁急性42 预防45 Calabrase等 1993 双相躁狂 41 71 Bowden 1994 Pope 1991 对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快 5天后达到有效剂量 Bowden等 1996 精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效 与锂相似 但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度 2020 4 6 36 对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相抑郁效微 不如锂不良反应 胃肠道 轻 神经系统有思睡 手颤 共济失调 兴奋不安等 少见 过敏 血小板减少 白细胞减少 转氨酶升高 稀见 药物相互作用 与卡马西平合用时 两者血浓度均降低 与第一代精神病药 TCAs及MAOs合用时 本药效果降低 丙戊酸盐的劣势 2020 4 6 非典型抗精神病药物的应用 奎硫平 适应症 精神分裂症 双相躁狂发作 双相抑郁发作禁忌症 肝脏损害 心 脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应 困倦 头晕 便秘 体位性低血压 口干 以及肝酶异常 37 非典型抗精神病药物的应用 奎硫平 推荐剂量 400 600mg d 分次口服药物相互作用 细胞色素P4503A 2D6抑制剂会增加血药浓度 但一般不需要减少奎硫平剂量可能会增加抗高血压的作用 38 非典型抗精神病药物的应用 奥氮平 适应症 精神分裂症 双相躁狂发作禁忌症 肝脏损害 心 脑血管疾病或其它低血压倾向的病人 前列腺肥大 麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应 嗜睡和体重增加常见 少见头晕 外周水肿 体位性低血压 口干 以及肝酶异常 EPS等 可引起2型糖尿病以及血脂升高 39 非典型抗精神病药物的应用 奥氮平 推荐剂量 5 20mg d分次口服药物相互作用 与CYP4501A2抑制剂合用 氟伏沙明 需要减少剂量 与诱导剂合用 卡马西平 吸烟 时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂 40 非典型抗精神病药物的应用 利培酮 适应症 精神分裂症 双相躁狂发作禁忌症 15岁以下儿童 孕妇及哺乳妇女不良反应 失眠 激越 疲劳 便秘 偶见体位性低血压 41 非典型抗精神病药物的应用 利培酮 推荐剂量 2 6mg d 分次口服药物相互作用 可能会增加抗高血压的作用 可能会拮抗左旋多巴 多巴胺激动剂 氯氮平可能会降低利培酮清除率 使血药浓度升高 但通常不必调整剂量 联合卡马西平可能降低 联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度 但通常不必调整剂量 42 非典型抗精神病药物的应用 氯氮平 适应症 精神分裂症 双相躁狂发作禁忌症 严重心肝肾疾患 昏迷 谵妄 低血压 癫痫 青光眼 骨髓抑制或白细胞减少者 过敏者以及孕妇不良反应 镇静以及抗胆碱能不良反应 食欲增加 体重增加 心电图异常以及糖脂代谢异常 粒细胞缺乏症以及继发感染 43 非典型抗精神病药物的应用 氯氮平 推荐剂量 100 400mg d 分次口服药物相互作用 与氟伏沙明合用需减量 与香烟 卡马西平合用需加量 与帕罗西汀 氟西汀 度洛西汀合用可提高氯氮平水平 但通常无需调整剂量 氯氮平可增加抗高血压药物的作用 44 45 苯二氮卓类药物的应用原则 劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段 与心境稳定剂临时联合使用 可以控制兴奋 易激惹 攻击等急性症状不属于心境稳定剂 不能预防复发 且长期使用可能出现药物依赖 2020 4 6 46 劳拉西泮和氯硝西泮的用法 用量 劳拉西泮口服剂量为6 12mg d 分2 3次口服不良反应有头晕 疲劳 不安等氯硝西泮口服剂量为6 12mg d 分2次口服 若肌肉注射 1 2mg 次 1 2次 d不良反应有嗜睡 头晕 疲劳 不安 心动过速及皮疹等 2020 4 6 47 增效剂的使用 对于难治性病例 特别是快速循环 非典型抗精神病药物 钙通道拮抗剂 尼莫地平 丁螺环酮 甲状腺素等 均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用 2020 4 6 甲状腺素的使用注意事项 主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作 也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁注意诱发毒性反应 可观察静息状态下的脉搏 130次 分 不要长期使用 不论是否有效 均应在4 6周后停药 有甲状腺功能低下者除外 T3剂量为25ug d 1周后可加至37 5 50ug d T4剂量为80 200ug d 两药不良反应主要有心动过速 血压升高 面红等 48 49 常见药物的相互作用 一 碳酸锂与氯丙嗪合用时 使该药的血药浓度降低与碘化物合用 可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时 会增加发生5 羟色胺综合征的危险 要控制SSRIs剂量丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态 不宜合用与卡马西平合用 由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速 可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇 酚噻嗪类抗精神病药 三环类抗抑郁药等 可降低丙戊酸盐的效应 2020 4 6 50 常见药物的相互作用 二 卡马西平是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂 其代谢物CBZ E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度 使利培酮血浆浓度下降50 使氯氮平血浓度下降 尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100 而引起神经毒性及白细胞下降的危险 不建议两药合用卡马西平使阿米替林 丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42 50 由于卡马西平与许多药物有相互作用 故临床中尽量避免联合使用 2020 4 6 51 小结 心境稳定剂的选择 轻躁狂 躁狂发作或混合发作时 首选锂盐治疗 如对锂盐缺乏疗效 则选用丙戊酸盐 或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐 对锂盐有禁忌者 则选用丙戊酸盐 对快速循环发作首选丙戊酸盐 或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例 可联合应用锂盐和丙戊酸盐 若仍无效 可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂 2020 4 6 52 电抽搐治疗 适应证双相障碍严重抑郁 难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作拒食 木僵严重自伤或自杀危险极度兴奋躁动 药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者 2020 4 6 53 联合用药 一 联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970年的30 1990年代的43 Frye等 2000 心境稳定剂 抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂 苯二氮卓类心境稳定剂 抗抑郁药 2020 4 6 54 联合用药 二 碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢 需要两周左右的时间心境稳定剂 非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高 2020 4 6 双相障碍治疗规范化程序 2020 4 6 55 双相I型急性躁狂及混合性发作 双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序 第一步骤 心境稳定剂单药治疗 混合型由2 3方案开始 锂盐 单用一种AC 如VPA CBZ 一种AAPs 第二步骤 联合治疗 Li AC或Li AAP AC AAP 或CAP 2种AC合用 第三步骤 强化治疗 加ECT 第三步骤 重新检讨 重新组织讨论 Li 碳酸锂 AC 抗抽搐剂 CBZ 卡马西平 VPA 丙戊酸盐 BZDs 苯二氮卓类 CAPs 传统抗精神病药类 AAPs 非典型抗精神病药类 1 2 3 2020 4 6 56 双相抑郁发作规范化治疗程序 第一步骤 回避使用抗抑郁剂期 在原双相维持治疗基础上 加用锂盐 锂加LTG 加大原用锂剂量 第二步骤 联用抗抑郁剂期 在123方案中加抗抑郁剂 BPP SSRIs NSRIs 慎用TCAs 第三步骤 调整治疗期 换用不同作用机制的抗抑郁剂 第三步骤 强化治疗期 加ECT LTG 拉莫三嗪 BPP 丁氨苯丙酮 1 2 3 加增效剂如非典类 喹硫平等 症状完全缓解后 应逐渐停用抗抑郁剂 以心境稳定剂进行维持治疗 2020 4 6 57 58 双相抑郁急性期治疗 心境稳定剂锂盐丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮 奥氮平 喹硫平齐哌西酮 阿立哌唑 2020 4 6 59 双相抑郁药物治疗优选方案 碳酸锂 拉莫三嗪 LTG 和 或 用于急性期及维持治疗锂尤宜用于有严重自杀危险者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者对轻 中度双相抑郁选用LTG或 单用LTG治疗BPII 因其药量调整期长 适用于发作不频者及维持治疗 如疗效不理想 改用第一方案单用喹硫平治疗BPII 2020 4 6 60 双相抑郁药物治疗优选方案 丙戊酸盐 或CBZ LTG和 或 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗MECT LTG和 或 用于治疗难治性BP及RC 混合性缓解后间断给ECT数次 稳定后停ECT 以药物维持 2020 4 6 双相快速循环发作规范化治疗程序 第一步骤 MSs联合治疗 在原用心境稳定剂维持治疗基础上 选加另一种AC VPA CBZ LTG TPM GPT 第二步骤 加用增效剂 Li 2AC 第三步骤 加强治疗 加ECT观察 第三步骤 重新检讨 重新讨论 Li 碳酸锂 AC 抗抽搐剂 CBZ 卡马西平 VPA 丙戊酸盐 LTG 拉莫三嗪 GPT 加巴喷丁 1 1 AAP 1 其他增效剂 2020 4 6 61 62 维持期治疗 一 在巩固治疗期间 如无复发 可进入维持治疗期药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中