助产士应掌握产后出血处理技术

助产士应掌握的产后出血处理技术 山东省妇幼保健院 2020 4 6 产后出血的处理原则 正确估计出血量针对出血原因 迅速止血补充血容量 纠正失血性休克防止感染 全面的产后出血处理方案改善病人安全 产后出血分期 0期 正常的产时或产后过程1期 出血超出预期 正常阴道分娩500毫升或剖宫产1000毫升 2期 1期的出血 但对保守治疗没有反应3期 持续出血 实际或预期失血大于1500毫升 ShieldsLE etal Comprehensivematernalhemorrhageprotocolsimprovepatientsafetyandreduceutilizationofbloodproducts AmJObstetGynecol2011 205 368 e1 8 1期产后出血方案示意图 2期产后出血方案示意图 出血检测系列 CBCwithplateletcountPT PTT brinogenelectrolytesandcreatinine 2期产后出血方案示意图 B 3期产后出血方案示意图 3期应主诊产科医师 麻醉师treatingnurse参与实验室检查包括CBC PLT aPTT PT Fib 生化套餐 Ca pH和血气 多学科协作包括 普外科 泌尿外科 第二名产科医生或麻醉师输血的目标是维持HCT 24 INR50 000 uL Fib 100 000mg dL 国内指南 积极处理第三产程 胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素早期及时钳夹并切断脐带 受控制的脐带牵拉助娩胎盘 胎盘娩出后按摩子宫 产后2小时是发生PPH的高危时段 应及时排空膀胱 观察子宫收缩和出血量 精确产后出血量 林建华 等 产后出血的重新评估 中国实用妇科与产科杂志 2002 18 2 89 精确产后出血量 目前临床目测法估计产后出血量较实际出血量减少50 机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命体征稳定 血红蛋白和红细胞压积无明显改变 对于产后出血较多或高危的产妇 必须应客观精确估计产后出血量采用计量法 称重法和羊水血细胞比容 HCT 换算法在临床实践中是行之有效的方法 精确产后出血量 记录剖宫产过程中羊水和血的混合总量负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝测定血液与羊水混合液中HCT含量 羊水血细胞比容 HCT 换算法 产前血HCT 总羊水和血混合液量 羊水中HCT 羊水中血量 中国产后出血协作组调查资料 400ml占37 4 500ml占12 8 600ml占7 0 精确产后出血量 失血量的估计 失血性休克的问题 三管齐上静脉输液管氧气管导尿管补液速度先快后慢最初20分钟至少输1000ml第1小时2000ml持续心电监护 失血性休克的问题 血容量补足的表现 2个 100 收缩压 100mmHg 心率 100bpm2个 30 脉压差 30mmHg 尿量 30ml h 应用宫缩剂 催产素卡贝缩宫素麦角新碱米索前列醇卡前列甲酯栓欣母沛垂体后叶素 催产素 能够选择性的兴奋子宫平滑肌 增加子宫平滑肌的收缩频率及收缩力 有弱的血管加压和抗利尿作用 用药后3 5分钟起效 半衰期为10 15分钟 作用时间0 5小时10 40u NS500ml静脉点滴 避免直接静脉注射 24小时内用量不超过40u宫体 宫颈注射 脐静脉注射等局部用药法效果则更佳 大剂量使用应注意尿量 卡贝缩宫素 合成的长效缩宫素衍生物 半衰期为40分钟需要与体内受体结合臀肌注或静脉给药不到2min即生效单剂静滴卡贝缩宫素其缩宫作用相当于16小时静滴缩宫素阴道分娩后预防性使用卡贝缩宫素 可预防PPH 且安全指标与缩宫素类似单次使用 便捷 价格高 米索前列醇 是前列腺素E1的类似物 口服后能转化成有活性的米索前列醇酸 增加子宫平滑肌的节律收缩作用 5分钟起效 口服30分钟达血药浓度高峰 半衰期1 5小时 持续时间长 可有效解决产后2小时内出血问题 对子宫的收缩作用强于催产素给药方法 在胎儿娩出后立即给予米索前列醇400 1000 g口服 直肠给药效果更好 卡前列甲酯栓 即15 甲基PGF2 甲酯 卡孕栓 对子宫平滑肌有很强的收缩作用 1mg直肠给药用于预防产后出血 卡前列素 欣母沛 安列克 卡前列素氨丁三醇注射液引发子宫肌群收缩 发挥止血功能 疗效好 止血迅速起始剂量为250 g深层肌肉注射 某些特殊的病例 间隔15到90分钟后重复注射 最多8次主要由于平滑肌收缩引起副作用血管平滑肌收缩血压升高5 10mmHg胃肠道平滑肌收缩呕吐 腹泻支气管平滑肌收缩哮喘瞳孔缩小 眼内压升高发热 脸部潮红约20 的病例有各种不同程度的副反应面一般为暂时性 不久自行恢复 葡萄糖酸钙 钙离子是子宫平滑肌兴奋的必需离子 而且参与人体的凝血过程 静推10 葡萄糖酸钙10ml 使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强 胎盘附着面出血减少 降低催产素用量 填塞宫腔 指证 子宫收缩乏力 前置胎盘或胎盘粘连 对于凝血功能障碍者可为下一步改善凝血机制而提供时间 禁忌 生殖道裂伤或胎盘残留 产妇取膀胱截石位 留置导尿 轻度麻醉或镇痛下检查有无产道裂伤及胎盘残留 清理宫腔血块 按摩子宫促其收缩 然后行宫腔填塞 备足血液和凝血因子建立良好静脉通路 监测产妇生命体征及尿量 精确估计出血量超声检查宫腔内情况及时发现的隐匿性出血 宫缩剂和止血药应同时作为辅助治疗 宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张充满 使宫腔内压力高于动脉压 在没有裂伤的情况下 由于宫腔内填塞压力大于动脉压而使动脉出血停止或减少 填塞物压迫子宫内膜表面静脉 减少了渗血 同样起到静脉出血减少或止血的作用 胎盘剥离后 大量的动静脉开放 胎盘剥离面大量出血 通过宫腔填塞暂时止血 等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓 通过填塞宫腔使宫腔扩张 刺激子宫肌层 反射性的引起子宫收缩 起到止血作用 填纱布条 一手在腹部固定宫底 用另一手持卵圆钳将8cm宽200cm长的纱布条送入宫腔内 纱布条必须自宫底开始由内而外填塞 警惕内松外紧 宫腔内出血而无阴道流血的假象 严密观察生命体征 需要注意纱布填塞必须将宫腔填紧 速度要快 纱布吸血 当我们意识到继续出血时为时已晚 不易立即判断治疗是否有效 难以判断宫腔是否填紧 尤其是纱布吸血后影响填塞效果 有裂伤和感染的危险 纱布取出时较困难因此此方法不是理想的选择 宫腔填塞 水囊压迫 采用乳胶手套一只 用丝线结扎5个手指 反转后放置16号橡胶导尿管1条 丝线结扎手套口 另取一缝制好无菌纱垫 厚4层 大小为18cm 18cm 将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定 纱垫包裹手套外部 不影响手套膨胀为准 将制备水囊送入宫腔底部 视宫腔大小注入无菌生理盐水150 300 l 尿管尾端结扎 避孕套导管 这种方法来源于孟加拉国 是用无菌橡胶导管插入避孕套做成球囊装置来填塞宫腔 将无菌导管插入避孕套内 避孕套口处用线扎紧 将避孕套置入宫腔 根据需要经导管向套内注生理盐水250 500ml 当出血停止时 将导管末端折起并扎紧 阴道内填塞纱布卷 根据阴道出血量判断是否有效 有报道称用此方法治疗产后出血23例均取得成功 Figure1 Inflatedcondominakidneytray Figure2 Tyingthecondomtothecatheter Figure3 Introducingthecatheterintheuterus Figure4 Afterintroductionofthecatheter atightvaginalpackisappliedandthensalineisadministeredintothecatheter Bakri紧急填塞球囊导管 SOSBakriTamponadeBalloonCatheter 宫腔填塞有时宫腔积血不能及时发现 在取出填塞物时有可能需要外科处理 Cook公司设计了一种能够保守性治疗产后出血的装置 硅胶球囊可用于压迫宫壁止血 导管前端有开口可监测宫腔内出血 也很容易取放 应用指征 当有保守治疗产后出血的指征时 Bakri紧急填塞球囊导管可以临时控制或减少出血 但应同时监测动脉出血 子宫乏力性出血和DIC的征象 禁忌症 需要外科探查或血管栓塞治疗的动脉出血 应该子宫切除的病例 阴道 宫颈 子宫的化脓性感染 未经治疗的子宫畸形 经阴放置 经阴放置时 大致估计宫腔容量宫内无胎盘胎膜残留 动脉出血或裂伤在未放置前插尿管以搜集和检测尿量 超声引导下 将导管的球囊部分插入子宫 确保整个球囊通过了宫颈内口 注入无菌生理盐水250 300ml 不能用空气或二氧化碳适当牵拉球囊以保证与组织的接触 球囊的末端固定在阴道内填塞含碘或抗生素的纱布卷 剖宫产时 确定宫腔内无胎盘残留 动脉出血或裂伤从剖宫产切口将填塞球囊放入宫腔 末端放入宫颈 通过阴道牵拉末端使球囊底部压迫于宫颈内口 常规关闭子宫切口 注意不要刺破球囊 末端固定 阴道内填塞纱布卷 剖宫产放置 监护 末端引流口接引流袋以监测宫腔内出血 冲洗引流管内的凝血块以保持通畅 持续监护病人的生命体征及尿量 取出 最长的放置时间是24小时 取出阴道内的填塞物 放出球囊内的液体 轻轻将球囊取出 持续监护病人的子宫出血 填塞后管理 填塞后管理 所有病人要严密观察生命体征和液体出入量 观测宫底高度和阴道出血情况 必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血 持续应用缩宫素12 24小时 促进子宫收缩 预防性应用广谱抗生素 8 48小时取出宫腔填塞物 抽出前做好输血准备 应用宫缩剂 慢慢放出球囊内液体后再取出球囊 纱布条也应慢慢取出 以减少再次出血的危险 胎盘因素的处理 胎盘残留清宫 胎盘剥离不全 粘连或嵌顿手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶检查宫腔给予催产素胎盘植入保守治疗或子宫切除 软产道裂伤 病人的适当体位 良好的照明 适当的器械 恰当的麻醉是辨认和修复裂伤所必需的 应在条件较好的手术室中 手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈 宫颈裂伤1cm常无出血 上缝0 5cm以缝合退缩血管 下缝0 5cm以防止宫颈狭窄 达下段者应剖腹探查 阴道会阴裂伤应注意缝合血管 生殖道血肿可能导致明显的出血 当血肿切开后通常不能确定单一的出血点 引流 缝合切口 填塞阴道和介入性治疗血肿的症状是盆腔或直肠的压迫感和疼痛 2020 4 6 凝血功能异常 排除宫缩乏力 胎盘因素和产道裂伤引起的出血尽快成分输血重视继发性凝血障碍 大量输血方案 MassiveTransfusionProtocol MTP MTP不同于大量输血 MassiveTransfusion MT MTP是一个有预见性的方案 是应对创伤 产科等病人突然大量失血时 在及时补充RBC的同时 有预见性 地补上血浆凝血因子 血小板 第七因子等 纠正凝血功能障碍 避免进入DIC的恶性循环 MTP是为了维持最基本携氧和凝血 大量输血方案 MTP包括早期使用血液制品和限制晶体液输注越来越多地用于产科大量产后出血的血容量减少MTP允许医疗团队的所有成员迅速启动标准 以证据为基础的一系列干预措施 减少需要经过长时间的沟通 减少潜在的错误和遗漏 MTP启动后 因为出血停止或已控制 可能不需要接受进一步的替代治疗 启动MTP时机 急性失血 3000ml 足月孕妇全身血容量100ml kg 致命性的出血没有得到控制 输入RBC 5U 出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 预计总需求RBC 10U 如Hb 4g dl 直接从第二批次开始 MTP注意事项 本方案仅针对产科病例 而且急性出血前心肺功能正常 体重 血液生化等指标处于基础正常平均水平 特殊病人必须作相应调整 各成分配比如果条件容许 需结合实验室血液学检查优化治疗 启动MTP同时启动实验室检查 包括血常规 凝血功能 血气电解质 肝肾功能等监测 输注一个MTP批次完成后进行实验室检查 如正常且没有再出血征象 可以终止MTP 如结果仍异常或实验室检查结果正常但预测仍存在大出血风险 则继续MTP的下一批次 但不应该因为等待实验室检查结果而耽误病情处理 需要结合出血量 创面出血 渗血情况 血流动力学 微循环灌注 结膜唇色等综合判断 大量晶体液将恶化凝血功能 小到中度的失血 可疑快速静脉输注晶体液 推荐可疑给予失血量的三倍 但并不能有效恢复血容量 而使血液稀释和运送氧气能力下降 不能有效预防或纠正凝血障碍 大量晶体液可以通过以下机制恶化凝血功能凝血因子和纤维蛋白原被显著稀释 凝血受损 导致获得性凝血病凝血因子 血小板和纤维蛋白原的快速消耗导致凝血障碍晶体液的快速输注使得血管内液压力增加而冲走新鲜血栓 大量晶体液的危害 静脉注射大量晶体液使得液体进入间质组织 导致大脑 心脏 或肺水肿 间质的大量晶体液可能导致腹部筋膜室综合征 血流动力学和肾灌注恶化 大量生理盐水等可能导致高氯酸中毒和肾血管收缩 TypesofBloodComponentTherapy 产科大量输血方案 目标 MAP 65mmHg 早期复苏SBP80 100mmHg 尿量 0 5ml kg hSvO2 65 Hb7 9g dl 保留子宫 宫腔纱条填塞者8 10g dl Fib 200mg dlPlt 50 109 l维持血气电解质等内环境稳定 尤其血钙 血小板 输注指证未出血患者血小板计数低于 10 20 109 L存在活动性出血且血小板计数低于50 109 L血小板输注要求足量 首次用量至少在1个治疗量现用机采血小板一个治疗量200mL 约处理全血量2500ml 平均含血小板2 5 3 0 1011个 可提升血小板10 20 109 L血小板纯度高 外观半透明 橙黄色 混入的白细胞和红细胞极少 单采血小板使用方法 输注前要轻摇血袋 混匀尽快输注 因故未及时输注 要在室温下放置 切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度输注 冰冻单采血小板使用方法 在37 水浴中快速融化 融化后立即用带滤网的输血器输注 要求同型输注 不必交叉配血 输注剂量同单采血小板从融解到给患者输注不应超过4h 一经融解不得再次冰冻或保存 新鲜冰冻血浆 FFP FFP除血小板外含全部凝血因子 其浓度与新鲜全血相似 并可减少输入液体总量 避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内 是DIC患者较理想的凝血因子补充制剂 冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml Kg大出血的初次剂量在30 60ml Kg多数凝血因子水平将上升25 50 新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆是指在采血后6 8小时之内 经4度离心后将血浆分出 并在 20度或更低的温度下快速冰冻保存的血浆含有全部凝血因子 水 电解质和蛋白质 主要是白蛋白 保存期限为一年 新鲜冰冻血浆中 含血浆蛋白60 80g L 纤维蛋白原2 4g L 其他凝血因子0 7 1 0IU ml很少发临床 普通冰冻血浆 普通冰冻血浆主要有三种来源从保存已超过6 8小时的全血中分离出来的血浆在全血的有效期以内分离出来的血浆保存期超过一年的新鲜冰冻血浆去冷沉淀血浆是FFP在控制温度条件下分离冷沉淀后所得到的血浆 Fib含量与普通冰冻血浆比较下降不论哪种来源的普通冰冻血浆 除了FV和FVIII以外 大多数凝血因子在冷藏温度下都是稳定的 与新鲜冰冻血浆相比 普通冰冻血浆中 除了缺少FV和FVIII外 其他的含量与新鲜冰冻血浆没有什么区别普通冰冻血浆保存期则比新鲜冰冻血浆大大延长 在 20度以下的条件下可以保存5年 输入FFP可能会稀释已经耗竭的fib水平 文献表明在大量输注FFP后 在PPH的病人中fib持续下降在美国和英国 冷沉淀提供更高浓度的fib 尽管冷沉淀fib浓度也有变化 3 5 30g L 冷沉淀在许多欧洲国家已经不用了 主要是基于安全考虑 作为一线替代治疗不合法浓缩fib在低fib时是控制低纤维蛋白原血症的有效补充剂纤维蛋白浓缩物是高度纯化的 由于在生产过程中采用了巴氏消毒 没有疾病传播的报道一项法国产后出血输注纤维蛋白原浓缩物的回顾性研究 47 与血小板合用 deLloydL BovingtonR KayeA etal Standardhaemostatictestsfollowingmajorobstetrichaemorrhage IntJObstetAnesth2011 20 135 41 凝血酶原复合物浓缩剂 PCC PCC具有容量小的优点 但缺少因子V 而且有可能加重凝血功能紊乱 发生血栓栓塞 故应谨慎使用从血中提取 内含凝血因子 适用于治疗和预防凝血因子 缺乏所致的出血 故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用 每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中 因子含量 一般每瓶200 300当量单位 纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀 适用于急性DIC明显低fib血症或出血极为严重者3gfib浓缩剂预期可以使血浆纤维蛋白原提高1g L200mL新鲜冰冻血浆制备1个单位冷沉淀体积为 20 5 ml 其中因子 80IU Fib150 200mg以及血管性血友病因子等 冷沉淀的输注 使用前应置37 水浴内快速融化 融化后的冷沉淀 不仅要尽快使用而且以最快速度输注因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存 使用有输血滤网的多头输血器静脉输注 可以一袋一袋或数袋汇总输注 重组的F a 有关于重组的F a成功治疗DIC和危及生命的出血的报道 但其用于DIC的有效性和安全性均不明 需谨慎使用基因重组活化凝血因子 制品 F a 商品名称诺其 Nonoseven 由丹麦诺和诺德公司研制生产 并于1996年开始应用于临床 抗纤溶治疗 通常不推荐用于DIC所致的出血 输液顺序先晶体后胶体及血液 多通道 补液量总输液量为失血量的2 3倍补液与失血量比例失血量晶体胶体血液80 312 传统的失血性休克处理 过去的幻灯片 血制品的输注比例 传