直肠癌的应用解剖幻灯片PPT课件

直肠的外科应用解剖 胃肠肿瘤中心张寿儒 1 解剖学是外科医生成长和腾飞的起点 假如不懂解剖学或对解剖学一知半解 就如同盲人雕刻艺术品一样不可思议 2 直肠解剖简述 直肠位置与形态直肠 rectum 位于盆腔后部 上平第3骶椎高度接乙状结肠 向下穿盆膈延续为肛管 成人的直肠平均长11 7cm 其下份肠腔明显膨大称直肠壶腹 直肠并不直 在矢状面上有两个弯曲 上部的弯曲与骶骨曲度一致 称骶曲 sacralflexure 在下部绕尾骨尖的弯曲 称会阴曲 perinealflexure 在冠状面直肠尚有左 右左侧的弯曲 但不恒定 3 应用要点 美国外科医师学院统一规定 距肛门15厘米处为直肠与乙状结肠之分界点 直肠癌系指位于距肛门15厘米以内的大肠中的癌肿 直肠有三个生理弯曲纵躺于弧形的骶骨凹面上 当直肠被充分游离后可延伸3 5cm长 这可与术前直肠指诊时所判断的距离会有一些差异 4 直肠的后面借疏松结缔组织与骶 尾骨和梨状肌邻接 在疏松结缔组织内除骶正中血管 骶外侧血管 骶静脉丛外 还有出骶前孔的骶 尾神经前支 骶交感干及奇神经节等 直肠毗邻 5 直肠前面毗邻 在男性 直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻 直肠下部 即腹膜返折以下 借直肠膀胱隔与膀胱底下部 前列腺 精囊 输精管壶腹及输尿管盆部相邻 在女性 直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及后穹后部相邻 直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝 两侧的下部 在腹膜以下 与盆丛 直肠上动 静脉的分 属 支 直肠侧韧带及肛提肌等邻贴 6 女性盆腔 7 男性盆腔 8 直肠两侧毗邻 直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝 两侧的下部 在腹膜以下 与盆丛 直肠上动 静脉的分 属 支 直肠侧韧带及肛提肌等邻贴 9 直肠内面观 直肠腔内由粘膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞 称直肠横襞 Houston s瓣 一般有三条 上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁 距肛门约13cm 10cm 中直肠横襞最大且恒定 居直肠右前壁 相当于腹膜返折线的高度 距肛门约11cm 7 5cm 此横襞具有定位意义 下直肠横襞多位于左侧壁 距肛门8cm 5cm 在进行肠腔内器械检查时 也要注意这些横襞 以免伤及 10 直肠与肛管冠状切面 11 直肠的血管及淋巴 直肠由直肠上动脉 直肠下动脉 骶正中动脉及肛动脉分布 彼此间有吻合 直肠上动脉superiorrectalartery为肠系膜下动脉的直接延续 行于乙状结肠和纱膜根内 经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左 右两支 由直肠后面绕至两侧下行 分支前与乙状结肠动脉之间有吻合 分布于直肠 直肠下动脉inferiorrectalartery多起自髂内动脉前干 经直肠侧韧带进入直肠下部 主要分布于直肠 骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁 12 直肠与肛管的动脉 13 问题 是否存在直肠中动脉 它与直肠侧韧带的关系是什么 关于侧韧带的性质和内容的研究较多 观点各异 甚至有学者认为侧韧带是在解剖过程中刻意塑造的结构 根本就不存在 14 侧韧带内直肠中动脉的出现率约为20 100 这些出现率的变异可能是直肠中动脉定义的直径不同造成的 研究者多将直径大于的0 5mm动脉定义为直肠中动脉 直径小于0 5mm者定义为小动脉 如果不管直径大小 那么侧韧带内直肠中动脉的出现率可能会达到100 15 直肠的淋巴引流 传统观点认为 直肠的淋巴引流有三个方向 即向上 向两侧和向下三个方向 所以一直以腹会阴联合切除术作为治疗中低位直肠癌的 金标准 术式 然而 近来的研究对直肠的淋巴引流有了重新的认识 16 直肠与肛管的淋巴引流 17 淋巴引流方向 1 腹膜返折以上直肠的淋巴引流主要是向上的 并无向侧方和向下的淋巴引流 2 腹膜返折以下的直肠的淋巴引流仍是向上 但可有向侧方的淋巴引流 无向下的淋巴引流 18 3 肿瘤位于肛管内 侵犯齿状线或以下平面 才有向下的淋巴引流 4 直肠癌逆行扩散的范围是极其罕见的和有限的 一般极少超过2cm 故肿瘤远端肠段切除2 3cm足够 19 5 侧方淋巴引流如髂内淋巴结和闭孔淋巴结受累 已属第三站淋巴结 其临床意义有如肠系膜下血管根部淋巴结受累一样 清扫这些淋巴结的实际意义究竟有多大 可能还无法阐明 若常规清扫这些淋巴结以满足手术的根治性 会同时带来一系列并发症和后遗症 手术的风险性 获益性与所付出的代价相比是否值得 应予以仔细权衡 20 肛管直肠环 由外括约肌深浅两部 纵形肌 内括约肌以及耻骨直肠肌所组成 起括约功能 肛门部手术时必须注意环的部位 若不慎切断 可造成肛门失禁 21 肛门内外括约肌及肛提肌 内括约肌 耻骨直肠机 外括约肌 深层 外括约肌 浅层 外括约肌 皮下层 22 直肠的神经为内脏神经分布 交感神经发自肠系膜下丛和盆丛 副交感神经发自盆内脏神经 经盆丛 直肠下丛沿直肠侧韧带分布于直肠 与排便反射有关的传入纤维 也由盆内脏神经传入 直肠的神经 23 24 肛管直肠周围间隙 对临床有重要意义 又称外科解剖间隙 肛提肌上有骨盆直肠间隙 在腹膜返折以下 直肠两侧 左右各1个 直肠后间隙 在直肠和骶骨之间 也在肛提肌上方 可与两侧骨盆直肠间隙相通 肛提肌下为坐骨直肠间隙 在肛管两侧 左右各一个 25 问题 到目前为止 解剖学界和临床外科医生对腹膜后筋膜及其间隙的确切解剖学形态尚无统一认识 根据胚胎发生时腹后筋膜配布规律 探讨安全 快捷的手术入路筋膜平面 是提高手术质量的关键 26 推理 推理基础任何一个独立的脏器都有适应其解剖生理功能的固有筋膜结构 不同脏器的筋膜结构在生长发育中相邻时 将出现融合 相邻的筋膜出现融合 其结果不是融合形成单层筋膜 而是其间的上皮消失 筋膜间出现疏松愈着 27 腹膜后筋膜研究意义 揭示腹膜后筋膜间隙的解剖特点揭示腹膜后脏器间的解剖通道及框架帮助临床医生分析疾病的来源和扩散帮助外科建立恰当的手术径路 28 结论 建立发育解剖学概念 熟悉解剖学结构 有助于手术的顺利进行 能为新术式的设计提供解剖学依据 为手术规范的建立提供理论基础 依照自然的解剖学入路 在无血管的筋膜间隙平面游离 可减少出血 避免器官损伤 提高手术速度 并符合肠癌根治术原则 29 直肠系膜 它由盆筋膜脏层与直肠间的疏松结缔组织构成 其内富含毛细血管 淋巴 脂肪组织 从直肠的后方及两侧三个方向包绕直肠 对限制肿瘤的扩散有一定的作用 系膜上部较厚 内侧有许多纤维束深入直肠壁 下部菲薄 纤维束细密 脂肪逐渐减少 末端有 1 59 0 47 cm 0 20 2 50cm 长的系膜与直肠肌层紧密相贴 30 Denonvilliers筋膜 即直肠膀胱隔 女性为直肠阴道隔 为一坚韧的结缔组织隔 该筋膜位于男性膀胱 前列腺 精囊腺及输精管壶腹后面与直肠之间 女性在阴道后面与直肠之间 上起自直肠膀胱陷凹 女性为直肠子宫陷凹 下连会阴中心腱 两侧与直肠系膜融合 将直肠与前列腺 或阴道 间隙分成前 后两部分 前部分结构较致密 有的筋膜可见小纤维束伸入前列腺 精囊腺 或阴道 之间 后部分较疏松 与直肠之间形成不明显的间隙 31 32 33 膀胱与耻骨之间有Retrius腔 向外侧与肛提肌 闭孔内肌之间隙为膀胱侧腔 膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直肠侧韧带 直肠侧韧带后侧直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜相连续并且扇形展开 侧韧带为盆腔筋膜外组织 含有髂内动静脉及其分支 骨盆神经丛及其分支 直肠中动脉是髂内动脉末端分支之一 出现率为20 左右 直肠两侧及骶前间隙 34 要点 切开腹膜进入Denonvilliers筋膜前面的前列腺后间隙 如果不慎进入Denon villiers筋膜后面的直肠前间隙 直肠前间隙比前列腺间隙宽广而疏松 则不能做到完整切除Denonvilliers筋膜 有残留癌组织以及淋巴管内转移的癌细胞的危险 35 直肠两侧的游离 应沿直肠系膜侧壁与盆丛之间做锐性分离直达肛提肌表面 勿刻意寻找不明显的所谓韧带 盲目地在此之间进行过度游离牵拉 易损伤系膜导致肿瘤细胞的种植 播散 残留或损伤盆丛分支及骶2 4的盆内脏神经 36 要点 侧韧带是血管 淋巴管 神经进出直肠的通道 低位直肠癌可经此通道侧方转移在直肠癌手术中应根据侧韧带的受累范围 确定侧韧带的切断位置 37 直肠后方的游离 骶前间隙位于直肠系膜与骶前筋膜之间 由少量的疏松结缔组织填充 在骶4椎体前方 盆筋膜脏 壁两层汇合成一致密纤维束带即直肠骶骨筋膜 连于直肠系膜与骶前筋膜之间 该筋膜厚薄不一 但致密坚韧 需锐性分离 38 要点 该间隙内可见含有血管 内脏神经的结缔组织束垂直穿入直肠壁 直肠癌术后复发的原因之一就是未将系膜完全切除 从解剖学的角度认为这是由于分离时过度靠近直肠壁 并且采用钝性或钝性与锐性相结合的操作方法撕破了盆筋膜脏层进入直肠系膜内 39 直肠下端的断离 但在低位或超底位的吻合时 建议要谨慎分离直肠系膜 因为该系膜越向下越薄 在系膜附着缘的最低点向上1 0