胆石症围手术期护理PPT课件

胆石症围手术期护理 2020 4 6 1 解剖结构 胆道系统的组成 胆道系统呈树杈状 起自肝内毛细胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右胆管 肝外左右胆管 肝总管 胆囊管 胆总管胆囊附贴于肝的脏面 右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处梨形 薄壁囊状 容积约40 60ml胆囊底 体 颈 底部为薄层平滑肌 为胆囊穿孔的好发部位 底部圆顿 可在肝下缘显露 故急性胆囊炎时可触及肿大的胆囊 并随呼吸活动出现触痛 称Murphy症阳性 胆囊颈部呈囊状膨大 称Hartmann袋 胆囊结石易嵌顿于此处 引起胆绞痛 2 胆总管 0 6 0 8cm 肝总管与胆囊管 肝下缘构成胆囊三角 三角区内有胆囊动脉 肝右动脉和副右肝管穿行 是手术中易发生误伤的危险区 胆总管与主胰管汇合成一略膨大的共同管道 Vater壶腹 开口于十二指肠乳头 若结石嵌顿于此产生急性完全性胆道和胰管梗阻 将导致严重后果 胆总管的十二指肠肠壁内段及壶腹外层有Oddi括约肌围绕 当进食时 奥狄氏括约肌开放 胆囊收缩 促使胆汁经胆总管流入十二指肠 3 4 胆内胆道系统 5 6 胆管的血供 9 10 11 12 7 胆道系统的生理功能 胆汁的生成 肝脏每日分泌800 1200ml 主要成分 水胆盐 是胆汁酸与甘氨酸或牛黄酸结合形成的钠盐或钾盐胆红素 是血红蛋白的分解产物 卵磷脂等胆汁的生理功能促进脂肪的吸收 乳化脂肪 激活胰脂肪酶 促进脂溶性维生素吸收抑制病菌 毒素刺激肠蠕动刺激肝细胞分泌胆汁中和胃酸 肝胆汁PH7 4 8 胆汁的肠肝循环 进食时 胆盐随胆汁排至肠道 其中95 的胆盐能被肠道吸收入肝 以保持胆盐池的稳定 称为肠肝循环 9 胆囊的生理功能 浓缩 贮存胆汁 90 的水分被胆囊粘膜吸收 使胆汁浓缩5 10倍排出胆汁 随进食而断续排放 通过胆囊平滑肌和Oddi括约肌松弛来实现分泌功能 粘膜每小时分泌约20ml黏液 主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀 润滑胆囊粘膜 以利胆汁的排出 10 B超 首选放射学 核素扫描CT 肝功不好亦可用经皮肝穿剌胆管造影 PTC 内镜逆行性胰胆管造影 ERCP 磁共振肝胰管造影 MRCP 术中 术后胆管造影胆道镜检查口服胆囊造影 为B超取代静脉胆道造影 已少用 特殊检查 11 胆石病 包括胆囊结石和胆管结石1981年前 我国胆管结石发病率高于胆囊结石 胆色素结石比胆固醇结石多 1983 1985年统计胆囊结石多于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石 12 胆石症 13 14 基本成因 胆汁成份和理化性质改变 胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出 结晶促成核因子 分泌大量粘液 糖蛋白胆囊收缩功能 胆汁淤滞 胆囊结石 15 静止性胆囊结石 20 40 终生无症状胆绞痛 油腻食物睡眠时阵发性向肩背部放射消化不良 临床表现 16 急 慢性胆囊炎Mirizzi综合征胆囊积液继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊癌变 并发症 17 70 95 合并胆囊结石表现不典型 消化不良症状B超示壁增厚 排空功能 结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重 保守治疗 慢性胆囊炎 18 治疗 手术治疗开腹手术损伤大 但适应征广腹腔镜手术微创 仅适用于胆囊结石无粘连 息肉 慢性胆囊炎 19 20 手术治疗 胆总管探查指征术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过 肛管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块 21 肝外胆管结石 原发性 继发性成因 胆道感染 外源性 葡萄糖醛酸酶水解 非结合胆红素 析出 与钙结合 胆红素钙 22 胆囊管梗阻继发感染引起肝细胞损害胆源性胰腺炎 病理变化 23 有无梗阻及感染Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸影像学检查 临床表现 24 以手术治疗为主三原则 术中尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻保持胆汁引流通畅 治疗原则 25 治疗 胆总管切开取石加 管引流术胆肠吻合术内窥镜下括约肌切开取石术 EST 26 肝内胆管结石 我国农村仍然较常见 左侧多于右侧 两侧均有亦常见 常合并肝外胆管结石 病理改变 胆管炎肝胆管癌肝内胆管狭窄症状不典型 27 治疗 原则去除病灶解除狭窄通畅引流 28 手术方式 肝叶切除胆管切开取石 整形胆肠引流术胆道镜取石术 29 病因 胆管结石 76 88 5 胆道蛔虫胆管狭窄胆管 壶腹部肿瘤 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 急性重症胆管炎 ACST 30 病理 胆管完全梗阻 化脓性感染胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌 毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染 多器官功能损害 31 表现 Reynolds五联征腹痛 寒战高热 黄疸 休克 中枢神经抑制 32 治疗 原则 紧急手术解除胆道梗阻 通畅引流 及早有效地降低胆管内压力术前准备 广谱足量抗生素纠正水 电解质紊乱恢复血容量 保证血管良好灌注和氧供降温 支持治疗手术 简单有效 目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流 PTCD ENAD 33 围手术期 34 围手术期的概念 围手术期也称手术全期 术前 术中及术后 指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期 根据时间的不同分为 手术前期 手术中期和手术后期 外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况 采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件 术中确保病人安全和手术的顺利实施 术后帮助病人尽快地恢复生理功能 防止各种并发症和残障 实现早日全面康复的目标 35 入院当天 入院介绍入院评估执行医嘱健康宣教护理记录 36 入院介绍 介绍病区环境 设施 呼叫器 三折床的使用等 相关医务人员 主管医生 责任护士 护士长 科主任等 规章制度 物品管理制度 陪客探视制度 作息制度 卫生制度 热水供应制度等 使其尽快适应病区环境 37 入院评估 1 一般资料 2 既往史及健康状况 3 病人心理状况进行评估 4 询问亲属对手术的看法是否支持 关心程度及经济承受能力 5 评估病人对手术的耐受性 实验室检查结果及重要脏器功能 入院评估表 38 执行医嘱 入院当天医嘱护理级别 一级 二级饮食 禁食或流体 半流质用药 静脉输液 口服药测BP P R q1h q4h bid辅助检查 39 辅助检查 三大常规检查 血常规 大便常规 尿常规血液指标 生化指标 肝 肾功能 电解质 血脂 出凝血功能 肿瘤标记物 病毒系列心电图 心超肺功能 胸片 B超 CT MRI 40 健康宣教 讲解目前病情 初步治疗方案讲解用药目的及不良反应讲解禁食目的 饮食方法指导充分休息和睡眠 保持良好心态告知各项辅助检查的目的 配合要点对病人健康教育的技巧是 尽量使用简单易懂的言语进行交流 告诉病人各种事项 动作的理由或原因 多种教育方法并用 41 护理记录 入院评估表 2小时内完成一级护理 测血压q4h q1h者 记在重病护理记录单一级护理 测血压q8h bid者 记在病情护理记录单二级护理者 记在病情护理记录单 42 胆石症新病人首次记录新病人 男或女性 岁 于 点 步行入院 入院方式根据实际记录 入院后按医嘱给予 护理 饮食 监测血压 输液等等处理 注意腹部症状和体征变化 指导并协助患者完成各项辅助检查 介绍病区环境 设施及相关规章制度和医务人员 入院时有特殊情况如腹痛剧烈 呕吐等须记录于单 另外护理要点增加 向患者讲解禁食 输液的目的 指导其注意休息 给予心理安慰 护理记录 43 术前护理 病情观察缓解腹痛 非药物 药物改善和维持营养状态并发症的预防心理护理 44 患者存在手术指征 耐受性良好 即可行手术耐受性较差 经治疗后可手术耐受性极差 经积极治疗后才有可能手术 45 手术 46 术前一天准备 术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊 47 术前宣教 不要擅自离开病房 皮试 麻醉师 备皮做好全身的清洁工作 刮胡须 剪指甲 洗澡 理发等 卸下身上的假牙 戒指 项链 手表等金属及贵重物品 请家属保管 女性询问月经情况 肠道清洁 告知肠道的目的 配合要点 磷酸钠盐溶液口服或大量不保留灌肠 入厕所时旁边应由家属陪伴 进餐及禁食 手术前一天中餐照旧 晚餐可吃些稀饭 面条等半流质食物 某些病人 若医生嘱咐禁食或流体饮食的除外 晚20 00后禁食 术前禁止饮水6小时 凌晨2 00开始 手术当日早上禁食 禁水 48 术前宣教 介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识 麻醉方法和基本经过 心理护理告知安置胃管目的及配合要点 预防术中胃扩张而影响手术的可操作性 防止术中及术后恶心 呕吐而引起误吸或窒息 适应性训练 深呼吸 有效排痰法 床上排尿 自行调整卧位和翻身法 督促其预缴医疗费用 49 术前准备 术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊呼吸道准备 50 皮肤准备 备皮范围 上至乳头连线 下至耻骨联合部 前后过腋中线 剃去 0 5cm毛 由于腹腔镜手术需在脐部和脐周穿刺 因此对脐部的皮肤准备要求是 既要彻底清除脐内污垢 又要保证脐内皮肤完好无损 脐部清洁 用润肤油 肥皂液 水 碘酊擦净脐眼 术前一日洗澡 剪指甲 51 术前准备 术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊呼吸道准备 52 肠道准备 磷酸钠盐溶液 原理 磷酸钠盐在肠道内解离出不被吸收的阴阳离子 在肠道内形成高渗环境 起到类似硫酸镁的作用 同时磷酸钠盐还可以刺激肠黏膜层的局部神经反射而增加肠壁蠕动 提高肠道动力 促进排便 方法 取磷酸钠盐溶液45mL倒入温开水750mL稀释 控制溶液温度 37 40 于术前一天13 00 以250ml 20min速度口服 1小时左右口服结束护理 注意有无恶心 呕吐 腹痛腹胀 头晕等 注意排便次数 色 性状变化 注意有无水电解质紊乱 注意血压 脉搏 警惕虚脱 53 肠道准备 大量不保留灌肠 54 手术日晨护理 病房护士送手术病人流程 晨7 00或接手术室通知嘱病人更衣 排空膀胱 卸下假牙 眼镜及首饰等查看病历 了解手术方式 术前准备项目准备用物 腕带和帽子 留置胃管用物 术中带药核对术前一天准备 备皮 皮试 肠道 首饰 月经 假牙 留置胃管将病历 术中带药 CT MRI片等用物交与护送人员 55 手术后 病房护士接手术病人流程 备麻醉床 吸氧装置 监护仪 胃肠减压器 引流袋 别针 橡皮圈病人回房 妥善安置病人 取合适体位 保持呼吸道通畅 输液通畅 引流管通畅 保暖吸氧 记录吸氧卡 评估意识 心理安慰监测BP P R 创口情况 引流液性状 量 肢端循环与麻醉师交接术中情况 查看带回液体的名称及滴速执行术后医嘱 床头变更护理级别 饮食卡 术后用药 止血药 备血浆等 病情观察及护理记录 56 胆道术后护理诊断 1 焦虑 恐惧 与术中放置引流管 术后身体不适有关 2 疼痛 与手术创伤有关 3 营养失调 低于机体需要量与发热 术后禁食 食欲不振 感染 手术创伤等有关 恶心 呕吐有关 4 躯体移动障碍 与伤口疼痛 管道约束有关 5 自理缺陷 与术后疼痛 虚弱 活动受限有关 6 活动无耐力 与手术创伤 机体负氮平衡有关 7 腹胀 便秘 与术中操作 术后活动减少有关 8 清理呼吸道无效 与麻醉和疼痛有关 9 低效型呼吸形态 与疼痛 敷料包扎过紧有关 10 知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关 11 潜在并发症 出血 胆漏 感染等 57 胆石症术后首次护理记录 患者在全麻下行XX术 术后诊断 XX 回房时 意识 呼吸平稳 测血氧饱和度 98 胃肠减压 腹软 创口敷料干燥 T字管及右上腹引流管各一条在位 通畅 留置导尿 肢端温暖 左上肢浅表静脉留置针输液 镇痛泵静脉缓慢注射 按医嘱级护理 去枕平卧 3L min给氧 禁食 抗炎 护肝 补液治疗 测BP P RQ1H 血氧饱和度监测 记24h尿量 护理要点 注意腹部症状和体征变化 注意创口有无渗液 妥善固定各管道 保持有效引流 注意引流液的色 量和性质变化 指导并协助其早期床上活动 做好口腔护理 会阴护理 保持皮肤清洁 58 术后护理措施 维持各系统的生理功能 减轻疼痛和不适 预防术后并发症 实施出院计划 59 生命体征的观察 术后可每1小时测量脉搏 呼吸 血压一次 平稳后可改为每4小时一次 体温一般每日3次 60 体位 术后全身麻醉病人未完全清醒前 取平卧位休息 头偏向一侧 以防呕吐误吸入气管内引起窒息 清醒后 应根据病情需要来采取各种体位 一般胆道手术病人可取半卧位 有以下好处 使膈肌下降 有利于呼吸 循环功能 有利于咳嗽 咳痰 使肺得到扩张 使分泌物得以排出 有利于引流管的有效引流 预防膈下脓肿 减少毒素吸收 腹肌放松 使您感觉舒适 61 安置病人体位省力技巧 正确评估病人体重最省力站立姿式重视病人存在的移动能力 因病人本身的力量会使操作者更省力 例如一位术后病人取半坐卧位时间过久 因没有脚下没有一个阻力 向床尾方向下滑 如何才能轻松将其上挪呢 62 方法 两名护士分别站在病人左右 扶住病人肩膀 并嘱咐病人屈膝 脚蹬 抬臀 同时两名护士协同将其往上挪 充分发挥病人存在的移动能力 63 术后早期活动 翻身 术后麻醉清醒后即可翻身 翻身可加强胃肠蠕动 减轻腹胀 减少肺部并发症 预防背部 臀部压苍的发生 避免腰部酸痛不适 定时协助翻身 叩背 床上肢体活动术后麻醉清醒后即可伸展四肢 做深呼吸术后第一天 病情允许的情况下 指导患者主动活动四肢 每2h1次 每次5 10min 如年老体弱或无法下床活动 应对其进行抬臀训练 方法是两腿屈曲 两手臂撑床 反复抬臀 每天50 100次 逐渐增加次数 直至通气 这种方法对于其他如胃 肠 胰手术都可以采用 对促进肠蠕动 早日通气 预防肠粘连有很好疗效 术后第二天 可自行刷牙 在辅助下床边坐立 逐渐增加活动量 活动时注意保护引流管 64 3 腹部术后下床活动护理 术后第三天或第四天 待胃管和导尿管拔除后可下床活动 护理方法 嘱患者屈膝将躯体稍向床右边移动 然后屈膝右侧卧位 并将两下肢放下床沿 患者左手按住床头桌一角 右肘支撑在床面 起身坐于床沿 嘱患者双手按住切口 眼睛看前方同时做深呼吸运动 并将弓着的躯体逐渐挺直 这样在床周围来回踱步一次 上床指导 踱步结束后患者坐于床沿 臀部尽量往后挪 左手再次按住床头桌一角 右肘支撑床面 顺势将上身躯体成右侧卧位躺下 后将垂于床沿的下肢呈屈曲状提上床 最后转为平卧位 患者术后第一次下床活动的整个过程 以病人自主活动为主 护士在身旁指导 必要时予以协助 以后的下床活动视病人情况由护士或家属协助 使病人对下床活动无恐惧心理 且不感觉切口疼痛为宜 活动量及范围视病情轻重而定 以循序渐进为原则 65 控制疼痛 增进舒适 麻醉作用过去之后 切口开始感觉疼痛 术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈 24 48小时后痛感会逐渐减轻 切口痛与切口的大小 切口地部委 体位和情绪状态等因素有关 控制疼痛的措施包括取合适体位 药物止痛和减轻焦虑 使用要物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的止痛措施 止痛剂的作用时间因药物 剂量不同 以及病人的疼痛强度 对药物的吸收 转换和排泄能力的不同而异 对执行的各种处理和操作向病人进行解释 教导病人自我处理疼痛的方法 66 预防呼吸道并发症 1 术前做好呼吸道准备 2 术后协助病人早期活动 卧床病人做床上移动和翻身 3 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5 10次 至少每两个小时作咳嗽咳痰一次 4 观察痰液的外观 性质 痰液粘稠 带有颜色 或有气味 给予雾化吸入 局部或全身用药稀释痰液 控制感