合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术麻醉管理

合并艾森曼格综合征患者行剖宫产术的麻醉管理 主诉 患者 女 22y 因 停经33 5周 胸闷憋气进行性加重一月余 于2012年7月2日入院 现病史 患者于孕29周左右时出现活动后胸闷气短 平卧位偶有憋气 于外院行超声检查提示 室间隔缺损 肺动脉高压 心室水平左向右为主分流 建议尽早结束妊娠 但患者未终止妊娠 近一个月来步行2 3层楼即出现气短 平卧位偶有气短 曾有夜间性阵发性呼吸困难2次 坐位可缓解 转诊于我院 既往史 否认心脏病及其他特殊疾病史 病历摘要 查体 体温 36 4 血压 100 70mmHg 心率 100bpm 脉搏100次 分 呼吸20次 分 身高 155cm 体重 48 5kg 患者30 坐卧位 口唇青紫 未见颈静脉怒张 双肺呼吸音清 未闻及啰音 心律齐 胸骨左缘II III肋间可闻及3 6收缩期杂音 P2 A2 宫高29cm 腹围90cm 胎心率140bpm 双下肢轻度浮肿 病历摘要 实验室检查 电解质 K3 8mmol L Na135mmol L血常规 WBC9 1 109 L RBC3 82 1012 L HGB119g L HCT0 352 PLT207 109 L 肝功能 ALT6u l肾功能 Cr62umol L凝血功能 APTT31 3s PT11s INR1 02动脉血气 鼻导管吸氧 PH7 45 PCO229 8mmHg PO263 7mmHg 尿常规未见明显异常 病历摘要 辅助检查 心电图 窦性心律 不完全右束支阻滞 右心室肥大可能 心率 109bpm超声心动图 室间隔膜部缺损 宽约18mm 双向分流 右房右室增大 右室壁增厚 左右室壁运动略减低 肺动脉重度高压 83mmHg 二尖瓣 三尖瓣轻度返流 LVEF48 病历摘要 诊断 宫内孕 33 5周 G3P0 头位先天性心脏病室间隔缺损肺动脉高压 重度 艾森曼格综合征拟行手术 剖宫产术 病历摘要 诊疗经过 入院后完善术前相关检查 请儿科 心外科 CCU 麻醉科共同会诊 对患者心功能情况及围术期风险进行评估 并作出相应处理意见和建议 于2012年7月4日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术 病历摘要 入室后面罩吸氧 氧浓度100 监测 ECG SPO2 BP 局麻下行桡动脉穿刺置管 右侧锁骨下动脉穿刺置管 右颈内静脉穿刺置入SWAN GANZ导管 监测ABP CVP PAP 备除颤器 血管活性药物 多巴胺 硝酸甘油 去甲肾上腺素 肾上腺素等 严格控制液体滴速 待手术医生消毒铺巾完毕后 静脉给予竞安 罗库溴铵气管插管的同时 手术开始 七氟烷全麻维持 吸气回路端吸入万他维 胎儿剖出后间断给予舒芬太尼 万可松维持麻醉 多巴胺持续泵入 麻醉经过 麻醉经过 血气分析 术中体循环压与肺动脉压 中心静脉压变化 麻醉经过 术中共入RS约80ml 出血量约200ml 尿量200ml 胎儿娩出后持续以多巴胺 5ug kg 1 min 1 泵入 术后带呼吸机和监护仪送入ICU继续治疗 患者于2012年7月4日14 36转入心外科ICU 心外科医生给予患者治疗肺动脉高压的药物 静脉予硝酸酯类 爱倍0 32ug kg 1 min 1 磷酸二酯酶拮抗剂 米力农0 3ug kg 1 min 1 多巴胺4ug kg 1 min 1 吸入伊前列腺素 万他维 患者以气管插管接呼吸机辅助通气 SIMV PS模式 RR15次 分 FiO2100 力月西 芬太尼镇静 监护仪示SPO2为96 BP107 66mmHg HR105bpm MPAP71mmHg 患者于2012年7月4日23 41因低氧血症 复查胸片提示左上肺不张 左下肺渗出 炎症 行气管镜检查提示 左右支气管开口有外压改变 右侧支气管充血 水肿不明显 左侧支气管充血水肿明显 吸出中等量粘性分泌物 后续治疗 患者的低氧血症考虑与肺部感染 肺不张有关 加强抗感染治疗 给予雾化排痰等治疗后 患者于术后第二天 即2012年7月6日 拔除气管导管 面罩吸氧 FiO2100 静脉持续泵入多巴胺 米力农 监护仪示SPO2为91 93 BP95 60mmHg HR110bpm PAP85 50mmHg 2012年7月9日 患者术后第5天 由CRU转回病房 双鼻导管吸氧 5L min 监护仪示SPO2为93 BP97 61mmHg HR79bpm PAP83 38mmHg 2012年7月10日 患者手术指证明确 但考虑患者剖宫产术后 可口服西地那非2个月后再入院行手术治疗 拟2012年7月11日出院 患者转归 室间隔缺损 正常心脏 各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压 meanpulmonaryarterialpressure mPAP 25mmHg的一组临床病理生理综合征 按肺动脉压力升高的程度分类 轻度肺高压 肺动脉收缩压30 40mmHg中度肺高压 肺动脉收缩压40 70mmHg重度肺高压 肺动脉收缩压 70mmHg 肺动脉高压 WHO肺动脉高压功能分级 2009 肺动脉高压 钙离子拮抗剂在应用钙离子拮抗剂 CCB 前需要对患者进行急性肺血管反应性试验 试验阳性患者方可应用钙离子拮抗剂 并从小剂量开始 监测血压和心率 逐渐增加剂量 常用的CCB有硝苯地平和地尔硫卓 心率较慢时选择硝苯地平 心率较快时选用地尔硫卓 IPAH患者的有效剂量通常较大 如硝苯地平为120 240mg d 地尔硫卓为240 720mg d 国外剂量 限制剂量增加的因素主要是低血压和下肢水肿 合并右心衰竭时谨慎使用 1 前列环素类 前列环素 PGI2 是花生四烯酸代谢的生理产物 主要由血管内皮合成 它扩张肺血管 抑制肺血管重塑 在肺动脉高压治疗中起重要作用 可以降低肺动脉压力和肺血管阻力 增加心排量和六分钟步行距离 提高生活质量 延长生存时间 前列环素类药物有多种剂型 Epopsoetenol Benapnost 国内上市 Treprostinil iloprost 雾化剂型万他维已在我国上市 伊洛前列素 iloprost商品名万他维 是稳定的前列环素类似物 血清半衰期20 25分钟 雾化 口含器中剂量2 5 5 次 6 9次 天 吸入用药 血液动力学效果持续30 90分钟 轻微副作用 咳嗽 脸红 头痛 肺动脉高压的药物治疗 肺动脉高压的靶向药物治疗 2 内皮素受体拮抗剂 ETA 内皮素 ET 1 是肺动脉高压重要致病原因之一 ERA具有扩张肺血管 抗增殖 改善内皮功能作用 临床应用可改善患者活动耐力 延长患者生存期 ET有两种不同的受体 ETA ETB 波生坦 Bosentan 非选择性受体拮抗剂 国内已上市 Sitaxsentan Ambrisentan 选择性ETA 主要副作用 肝功能异常 贫血 致畸性 男性不育 3 5型磷酸二酯酶抑制剂 PDE5 选择性抑制PDE5 在肺脏大量表达 增加平滑肌细胞内的cGMP浓度 舒张血管平滑肌 扩张肺动脉 降低肺血管阻力 从而降低肺动脉压 增加活动耐力 西地那非 Sildenafil 万艾可 20mg tid 伐地那非 Vardenafil 艾力达 5mg bid 他达那非 Tadalafil 肺动脉高压的药物治疗 肺动脉高压的靶向药物治疗 艾森曼格综合征 一组先天性心脏病发展的后果 房 室间隔缺损 动脉导管未闭等先天性心脏病 可由原来的左向右分流 由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变 出现右向左分流 皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时 称为艾森曼格综合征 自然病程艾森曼格综合征未经手术治疗的患者 大多数能生存到三到四个十年 甚至有报道 如果经过合理的药物治疗 病人可以生存到第七个十年 相反 如果艾森曼格综合征患者接受手术治疗 他们的生存时间反而明显短于未行手术者 由此引出了临床工作中的一个非常关键的问题 就是如何判断一名患者是否存在手术指征 艾森曼格综合征 1 艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕 尽量避免怀孕 一旦怀孕应该早期终止妊娠 2 艾森曼格综合征患者是手术的禁忌症 该病症为慢性病 同高血压 糖尿病类似 需要长期持续的药物治疗 通过药物治疗可以达到延长患者寿命 改善生活质量的目的 是这些患者的理想治疗方案 3 对于存在重度肺动脉高压 处于边缘状态的患者 应行心导