围术期高血压患者管理专家共识

围手术期高血压患者管理专家共识 内容概述术前评估常用抗高血压药物及对麻醉的影响麻醉选择围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理 高血压定义未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 分级I级高血压 SBP140 159或DBP90 99 II级高血压 SBP160 179或DBP100 109 III级高血压 SBP 180或DBP 110 病因术前术中术后 术前评估 术前评估 危险因素年龄 male 55 female 65 吸烟 血糖 血脂 家族史 肥胖靶器官损害 TOD 脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 糖尿病拟行手术的危险程度高危手术 心脏危险性 5 急诊大手术 尤其是老年人 血管手术 长时间手术 4h 大量体液移位或失血较多等 中危手术 心脏危险性 5 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 腹腔内或胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术低危手术 心脏危险性 1 内镜检查 浅表手术 白内障手术 乳腺手术等 警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤 延迟手术 180 110mmHg应延迟择期手术 ACC AHA2007推迟手术两点理由 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害 高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗 麻醉前血压控制 择期手术降压目标 中青年患者180 110mmHg的患者 可在严密的监测下 行适当的控制性降压 调整血压至140 90mmHg左右 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 利尿药影响降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症目前主张术前2 3天停用利尿药 受体阻滞剂影响降低心血管事件发生率 术前避免突然停用 防治术中心率的反跳 支气管哮喘 钙通道阻滞剂影响改善心肌氧供 需平衡增强静脉麻醉药 吸入麻醉药 肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药 可持续用到术晨血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 影响减少蛋白尿和改善慢性心衰转归 ACEI作用缓和 手术前不必停药 可适当调整 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 氯沙坦 代谢产物羟基酸 羟基酸比氯沙坦效力大10 40倍推荐手术当天停用 交感神经抑制剂可乐定影响可强化镇静 降低术中麻醉药药量突然停用 可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍 致术中血压严重反跳术前不必停用其他利血平影响增敏麻醉药的心血管抑制作用 出现低血压术前7天停用 围手术期 受体阻滞剂 钙阻滞剂 a2受体激动剂的持续使用及ACEI或ARB类药物在手术当天早上停药有一定的心肌保护作用 麻醉选择 局部麻醉肾上腺素慎用颈丛阻滞易引起血压升高 重度高血压不宜选用 除低位脊麻外 蛛网膜下腔阻滞 重度高血压不宜选用 连续硬膜外阻滞控制好麻醉平面注意容量补充合理使用血管活性药物全身麻醉除短小手术 大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全 麻醉选择 联合麻醉全身麻醉复合硬膜外阻滞全麻优点 舒适 意识消失 肌肉松弛 控制呼吸保证有效通气缺点浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激硬膜外阻滞优点 有效阻断手术伤害性刺激减轻应激反应便于术后镇痛缺点 迷走反射阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能有时肌肉松弛不佳两者复合应用可减少麻醉药物用量 使麻醉更为平稳 围术期高血压的麻醉管理 麻醉前既往史做好术前访视工作镇静药物服用利血平 普萘洛尔的患者麻醉诱导避免心动过缓 高血压 围术期高血压的麻醉管理 气管插管时高血压预防强效吸入麻醉药5 10min单次使用阿片类药物 芬太尼2 5 5 g kg 舒芬太尼0 25 0 5 g kg 瑞芬太尼0 5 1 g kg 静脉或气管内使用利多卡因1 1 5mg kg0 2 0 4 g kg硝酸甘油静脉注射尼卡地平10 20 g kg 或乌拉地尔0 25 0 5mg kg 或艾司洛尔0 2 1mg kg 静脉泵注右美托咪啶1 g kg 10 15min泵注完 围术期高血压的麻醉管理 深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉药的时机异氟醚30min 安氟醚45min 七氟醚10min 地氟醚手术结束术毕前10min气流量至5 10L min丙泊酚继续至术毕自主呼吸下呼吸次数5ml kg 呼吸空气SpO2 95 胸 腹矛盾呼吸运动消失 即可拔管 术后疼痛 寒颤 低氧 特殊类型高血压的处理 高血压急症 原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 处理要点需作紧急处理逐步控制性降压初始阶段 数分钟到1h内 MAP降幅不超过治疗前水平的25 第二阶段 2 6h 内将血压降至较安全水平 一般为160 100mmHg左右第三阶段 24 48h 逐步降低血压达到正常水平降压要充分考虑个体化差异 常用控制性降压方法 吸入麻醉药心肌抑制作用舒张血管平滑肌血管扩张药硝普钠硝酸甘油艾司洛尔尼卡地平乌拉地尔拉贝洛尔能很好地维持生命器官的血流量 主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症 高血压急症降压药的应用 嗜铬细胞瘤 麻醉