基础胰岛素起始方案与出院维持治疗

热烈欢迎贵医附院张松副教授莅临我院开展学术讲座 张松副教授 副教授副主任医师硕士生导师医学博士贵阳医学院临床医学院副院长贵阳医学院附属医院内分泌科副主任中华医学会内分泌学分会全国青年委员贵州省医学会内分泌暨糖尿病学分会常务委员贵州省医学会骨质疏松暨骨矿盐疾病学分会委员贵州省医学会内科学分会常务委员兼秘书 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 糖尿病分册病房基础胰岛素起始方案与出院维持治疗 主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 住院2型糖尿病患者比例逐年上升 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析 发现住院患者中 型糖尿病患者的比例逐年升高 由4 55 上升至11 97 陈平 等 住院患者 型糖尿病患病率病死率及风险分析 中华糖尿病杂志2013 5 6 332 337 1993 2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例 住院患者血糖控制目标 新诊断 病程较短 无并发症和严重伴发疾病的非老年 65岁 糖尿病非手术住院患者 若降糖治疗无低血糖及体重增加 超重和肥胖患者 等不良反应 且有医疗条件和健康需求 依从性好 采用严格血糖控制目标 即 中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华内分泌代谢杂志2013 29 3 189 195 4 4 6 0mmol L 餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖 空腹或餐前血糖 6 8mmol L 高龄老年患者 80岁 可采用宽松的控制目标 即空腹或餐前血糖控制在8 10mmol L 餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖控制在8 12mmol L 甚至最高血糖可放宽至13 9mmol L 胰岛素治疗是ENDO临床实践指南推荐的住院患者血糖达标首选方法 ENDO JClinEndocrinolMetab2012 97 1 16 38 建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗 ENDO非重症患者住院高血糖管理 ENDO 美国内分泌学会 胰岛素治疗是AACE ADA专家共识推荐的住院患者血糖达标首选方法 AACE ADA EndocrPract2009 15 4 353 369 住院患者首选胰岛素治疗 其中ICU患者首选胰岛素静脉输注 非ICU患者更多使用胰岛素皮下注射多数住院患者不适合非胰岛素治疗 部分稳定且能规律进食的患者可继续使用非胰岛素治疗 AACE ADA住院患者血糖控制共识 AACE 美国内分泌医师协会ADA 美国糖尿病学会 主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 1针基础胰岛素 3针餐时胰岛素 1针基础胰岛素 口服降糖药 住院患者基础胰岛素起始治疗方案 起始1 3方案 起始1 OAD方案 仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况 年龄 是否有低血糖风险 判断基础胰岛素起始治疗方案 起始1 3方案 起始1 OAD方案 起始1 OAD方案 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759王秀荣 瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析 南方医科大学学报2010 30 7 1707 1708 仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况 年龄 是否有低血糖风险 判断基础胰岛素起始治疗方案 起始1 3方案 起始1 OAD方案 起始1 OAD方案 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759王秀荣 瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析 南方医科大学学报2010 30 7 1707 1708 胰岛素强化治疗的临床指征 HbA1c 9 或空腹血糖 11 1mmol L的新诊断2型糖尿病患者 可使用短期胰岛素强化治疗 出现严重血糖代谢紊乱 简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者 应进行胰岛素强化治疗 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南2013中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范2011 以下患者可使用胰岛素强化治疗 胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比 胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高 在停药1年后 胰岛素强化治疗组 CSII MDI 的缓解率显著高于OHA组与OHA组相比 CSII组 MDI组的复发风险分别降低了44 31 WengJ etal Lancet 2008 371 9626 1753 1760 一项多中心 随机对照平行组研究 纳入382例中国T2DM患者 随机分组接受胰岛素强化 CSII或MDI 或OHA治疗2周 评估经短期强化治疗后1年的高血糖缓解率 胰岛素强化治疗改善 细胞功能 汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究 进行Meta分析显示 短期胰岛素强化治疗可改善 细胞功能 KramerCK etal LancetDiabetesEndocrinol2013 1 1 28 34 胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗 对于新诊断的2型糖尿病患者 每日多次皮下注射胰岛素治疗 MDI 可明显降低HOMA IR值 改善胰岛素抵抗 WengJ etal Lancet 2008 371 9626 1753 1760 预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖 2012ADA EASD共同声明指出 胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式 1 3方案 更加符合生理胰岛素分泌 胰岛素 unit mL 生理胰岛素分泌 速效胰岛素 基础胰岛素 早餐 晚餐 午餐 睡前 胰岛素 unit mL 早餐 晚餐 午餐 睡前 预混胰岛素 生理胰岛素分泌 餐间低血糖 夜间低血糖 LeahyJLetal InsulinTherapy2002 87 112JeffreyS etal JAmOsteopathAssoc2009 109 1 26 36ADA EASD DiabetesCare2012 35 6 1364 1379 病房1 3方案血糖控制效果优于预混胰岛素方案 对于2型糖尿病住院患者 基础餐时胰岛素方案与预混胰岛素方案相比 治疗后的空腹血糖 随机血糖水平均有更低的趋势 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898 416例非重症2型糖尿病患者 入院前仅接受生活方式干预或OAD联合治疗 入院血糖在7 8 22 2mmol L 入院后有33 2 的患者采用基础餐时胰岛素组治疗 22 1 的患者采用预混胰岛素治疗 评估两种治疗方案的血糖控制情况 1 3方案vs 预混胰岛素方案更好改善血糖 不增加低血糖风险 对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者 使用基础 追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果 且不增加低血糖事件 FritscheA etal ObesityandMetabolism2010 12 115 123 一项多中心随机临床研究纳入310例2型糖尿病患者 分别使用甘精 谷赖胰岛素 预混胰岛素干预治疗52周后 基础 餐时组的HbA1c达标率 7 0 及降幅均显著高于预混组 且低血糖事件发生率不增加 1 3方案vs 预混胰岛素方案血糖波动较预混胰岛素方案更小 采用动态血糖监测系统对接受基础餐时强化治疗 预混胰岛素治疗的患者进行血糖监测及评估 结果显示 基础餐时强化治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组 且血糖 7 8mmol L的总时间百分比较小 46 1 vs 53 7 P 0 0001 TestaMA etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 10 3504 3514 病房1 3方案平均住院时间短于预混胰岛素治疗 2型糖尿病住院患者采用基础餐时方案 与预混胰岛素方案相比 平均住院时间有缩短的趋势 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898 416例非重症2型糖尿病患者 入院前仅接受生活方式干预或接受OAD联合治疗 入院血糖在7 8 22 2mmol L 入院后有33 2 的患者采用基础餐时胰岛素组治疗 22 1 的患者采用预混胰岛素治疗 评估两种治疗方案的住院时间差异 用量举例 一位体重70kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为 0 8IU Kg 70kg 56IU 其中基础胰岛素28IU 餐时胰岛素28IU 3针餐时胰岛素用量可以为9 10 9IU 基础餐时强化治疗方案如何执行 中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 糖尿病分册 讨论稿 如患者此前未接受过胰岛素治疗 则可根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为 1型糖尿病 一日总量 U 体重 kg 0 4 0 5 2型糖尿病 一日总量 U 体重 kg 0 5 1 0 基础胰岛素占全日总量的40 60 余下部分平均分配给三餐 并根据空腹 早餐前 血糖调整睡前基础胰岛素用量 根据午餐前 晚餐前 及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量 基础 餐时各占一半 符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下 基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50 在欧美大型临床研究中 基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范2011CaiX etal PLoSOne2012 7 6 e38962 基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制 基础餐时方案中 随基础胰岛素剂量比例的增加 2型糖尿病患者的血糖控制显著改善 GA P 0 05 vs基线 P 0 05 vsC组 TamakiM etal DiabetesResClinPract2008 81 2 e1 e3 C组 基础 总剂量比 B TD 0 35 I组 增加基础 总剂量比 B TD 0 46 0 12 治疗20周起 I组糖化血清白蛋白 GA 显著低于C组 仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况 年龄 是否有低血糖风险 判断基础胰岛素起始治疗方案 起始1 3方案 起始1 OAD方案 起始1 OAD方案 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759王秀荣 瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析 南方医科大学学报2010 30 7 1707 1708 OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1 OAD方案的低血糖风险低于预混胰岛素方案 OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者 起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异 但低血糖更少 魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759 60例OAD治疗且空腹血糖 8mmol L HbA1c 7 需要起始胰岛素的2型糖尿病住院患者 随机分为甘精 OAD组和预混组接受治疗2周 胰岛素起始量均为0 2 0 4U kg 并在第3周开始时进行72h动态血糖监测 以评估血糖波动情况 OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1 OAD方案的血糖波动低于预混胰岛素方案 OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者 起始甘精胰岛素联合OAD方案的平均血糖标准差 日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案 魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759 OAD控制不佳的T2DM住院患者起始1 OAD方案的日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案 OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者 起始甘精胰岛素联合OAD方案 每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案 魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759 1 OAD方案使用方法 起始剂量 0 2 0 3U kg 当FPG 6 1mmol L时 需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG 每天调整基础胰岛素剂量 每次调整1 4U 直至FPG达标 起始剂量 剂量调整 AACE EndocrPract 2013 19 2 327 336李倩 等 胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究 南京医科大学学报 自然科学版 2008 28 9 1170 1173 仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者 仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者 两种基础胰岛素起始方案的适宜人群 根据患者入院时血糖情况 年龄 是否有低血糖风险 判断基础胰岛素起始治疗方案 起始1 3方案 起始1 OAD方案 起始1 OAD方案 AkhtarST etal PakJMedSci2014 30 4 895 898魏立民 等 甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对2型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响 中国老年学杂志2011 31 24 4757 4759王秀荣 瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析 南方医科大学学报2010 30 7 1707 1708 老年糖尿病住院患者需关注低血糖风险 年龄是严重低血糖的独立危险因素老年糖尿病患者对低血糖耐受性差 易出现无症状性低血糖及严重低血糖反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍 甚至诱发严重心脑血管事件 治疗方案尽量简单 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南2013中华医学会内分泌学分会 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中国内分泌代谢杂志2013 29 3 189 195 选择低血糖风险低的降糖药物 注意老年患者的依从性 老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素 专家共识推荐 老年糖尿病患者起始胰岛素治疗 优先选择基础胰岛素 OAD治疗 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 等 老年糖尿病诊疗措施专家共识 中华内科杂志2014 53 3 243 251 老年患者起始1 OAD的低血糖风险低于预混胰岛素 OAD治疗血糖控制不佳的老年2型糖尿病住院患者 起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的血糖改善效果相当 但低血糖风险更低 90例接受2种或以上OAD治疗血糖控制不佳 FPG 8 0 2hPBG 11 1mmol L HbA1c 8 的老年2型糖尿病住院患者 随机分为甘精胰岛素组 甘精胰岛素 OAD 和预混胰岛素组 预混胰岛素 OAD 接受治疗 并于治疗16周后评价2种方案的有效性和安全性 王秀荣 瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年2型糖尿病及其安全性分析 南方医科大学学报2010 30 7 1707 1708 各组低血糖发生率 低血糖发生率 P 0 05 各组治疗后的血糖水平 血糖 mmol L P 0 05 P 0 05 老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素 起始甘精胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者 治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治疗的患者 治疗后的患者满意度比较 患者满意度 P 0 01 一项随机对照研究中 68例规律口服足量磺脲类及双胍类降糖药联合治疗至少1月 血糖控制不佳的老年T2DM患者 随机分为甘精胰岛素组和预混胰岛素组接受治疗 共治疗6个月 并根据是否愿意继续接受其治疗方案评价患者的满意度 闫晓光 等 甘精胰岛素和预混胰岛素用于老年2型糖尿病患者的疗效和不良反应对比分析 中国糖尿病杂志2011 19 7 513 515 主要内容 住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性 基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案 基础胰岛素的出院维持治疗方案 ENDO建议 至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案 以便评估该方案的效果和安全性 ENDO JClinEndocrinolMetab2012 97 1 16 38PetersonG etal HospPract 1995 2011 39 4 87 95 住院患者的出院方案选择 需综合考虑多种因素 包括 出院方案的选择需综合考虑多种因素 住院起始胰岛素 出院继续使用 血糖控制更好 住院起始胰岛素 出院继续使用胰岛素的患者 HbA1c更低 不增加低血糖风险 糖尿病相关的再入院风险更低 WuEQ etal HospPract 1995 2012Oct 40 4 40 8 P 0 023 P 0 018 回顾分析732例从未用过胰岛素的患者 在住院期间使用胰岛素 出院后继续使用或停用 结果显示 继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高 P 0 023 且低血糖风险未增加 糖尿病相关的再入院风险更小 P 0 0204 基线HbA1c水平 1 OADvs 预混甘精 OAD出院后维持治疗血糖控制更好 住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者 与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比 FPG PPG及HbA1c均明显改善 72例T2DM住院患者 随机分组分别接受1次 d甘精胰岛素联合口服降糖药物或预混胰岛素2次 d治疗 出院后维持原方案治疗12周 评估两种治疗方案的疗效及安全性 P 0 05 P 0 05 P 0 05 曹瑛 等 动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及安全性评价 南方医科大学学报2011 31 1 151 154 FPG PPG HbA1c 1 OADvs 预混 甘精 OAD出院后维持治疗低血糖风险更低 住院期间接受甘精胰岛