妇产系统第一季度异位妊娠护理查房

妇产系统第一季度护理查房 主持人 邵长军时间 2013 03 29 CompanyLogo 异位妊娠概念 异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床 是妇科常见的急腹症之一 若不及时诊断和积极治疗可危及生命 异位妊娠最常见的是输卵管妊娠 约占发病类型的95 输卵管间质部妊娠少见 仅占异位妊娠的2 左右 早期很少出现症状 一旦破裂就会因急速的腹腔内出血而发生严重休克 甚至危及患者的生命 早期诊断及时治疗可减轻患者的创伤 降低死亡率 异位妊娠一旦破裂 常引起出血等严重并发症 可危及生命 是一种常见妇科急症 输卵管妊娠常在妊娠8 10周时发生破裂 剧烈腹痛 宫颈触痛 晕厥 红细胞压积下降及休克 预示破裂发生 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 不同部位的异位妊娠示意图 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 分类 一 输卵管内的妊娠 一 间质部妊娠 二 峡部妊娠 三 壶腹部妊娠 四 漏斗部妊娠 五 散端妊娠二 子宫腔外的子宫有关部位妊娠 一 宫颈妊娠 二 憩室妊娠 三 子宫囊妊娠 四 肌壁内妊娠 五 宫角妊娠 六 残角子宫或双角子宫的一角妊娠 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 分类 三 阔韧带内妊娠四 卵巢妊娠五 腹腔妊娠六 子宫切除术后的异位妊娠七 腹膜后妊娠八 异位妊娠与宫内妊娠同时存在 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 病因 输卵管炎症是异位妊娠的主要病因 输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育不良或功能异常精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常 干扰受精卵运送盆腔肿物 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 病理结局 输卵管妊娠流产 多见于妊娠8 12周 输卵管壶腹部妊娠 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右 输卵管狭部妊娠 陈旧性异位妊娠继发性腹腔妊娠 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 症状与体征 停经 多有6 8周停经史 有20 30 患者无停经史 将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经 或由于月经过期仅数日而不认为是停经 腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状 常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛 阴道不规则流血 量少 点滴状 一般不超过月经量 晕厥与休克腹部包块体征 出血多是多贫血貌 有吸收热 有压痛反跳痛 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 辅助检查 超声检查 首选妊娠试验 是早期诊断异位妊娠的重要方法腹腔镜检查阴道后穹隆穿刺 抽出暗红色不凝血子宫内膜病理检查 仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 治疗方法 手术治疗可行开腹或腹腔镜手术 1 严重内出血并发休克者 应在积极纠正休克 补充血容量的同时 进行手术抢救 迅速打开腹腔 提出有病变的输卵管 用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血 加快输液 血压上升后继续手术 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 治疗方法 2 术式 常规行患侧输卵管切除术 有生育要求的年轻妇女可行保守性手术 根据受精卵种植部位 可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放 或行伞部挤压术排除胚胎 以保留输卵管功能 术中认真观察 术后注意监测生命体征及腹部情况 术后24小时 第3天及第7天复查血 HCG 如下降不满意 则辅以氨甲喋呤或中药治疗 以防持续性异位妊娠的发生 之后每周复查血 HCG直至正常 有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 治疗方法 3 自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一 尤其是在缺乏血源的情况下 回收腹腔内血液必须符合以下条件 妊娠小于12周 胎膜未破 出血时间 24小时 血液未受污染 镜下红细胞破坏率 30 每回输100ml血液加3 8 枸橼酸钠10ml抗凝 用输血漏斗垫6 8层纱布或经20 m微孔过滤器过滤后方可输回体内 自体输血400ml应补充10 葡萄糖酸钙10ml 2 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 非手术治疗包括期待疗法 化学药物治疗 中药治疗和介入性治疗等 应根据病情慎重选择 1 期待疗法 无临床症状或临床症状轻微 异位妊娠包块直径 3cm 无胎心博动 无腹腔内出血或估计内出血少于100ml 血 hCG 1000mIU ml并持续下降 可嘱患者在家休息 每周来院复查血 hCG 期间腹痛加重随时就诊 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 2 化学药物治疗 患者有生育要求 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 适用于无明显腹痛 包块最大直径3 5 5 0cm hCG 2000 3000mIU ml 生命体征平稳 无活跃腹腔内出血征象且肝功能 血象正常者 常用药物为氨甲喋呤50mg m2 肌肉注射 给药后4 7天血 hCG下降小于15 可重复给药 血 hCG降至正常平均35天 注意监测血常规及B超 近年来 有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗 目前尚无定论 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 3 中药治疗 是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一 免除了手术创伤 保留患侧输卵管并恢复其功能 主方为丹参 赤芍 桃仁 随证加减 4 介入疗法 血管造影后 于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50 100mg 孕囊大者加5 Fu500mg 灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉 栓塞术后密切观察患者生命体征 每周复查血 hCG及超声 因其造价较高 现临床仅用于一些特殊类型异位妊娠的治疗 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 病例介绍 患者白冬霞 女 33岁 停经85天 阴道流血36天 腹痛1天 于2013 03 18我院 彩超示 子宫左后方不均质回声团块 7 4 2 9cm大小 腹盆腔腔积液 最深1 8cm 血 HCG2540 70mIU ml 考虑宫外孕破裂出血 为进一步诊疗 我院门诊拟 宫外孕 收入我科 入院查体 T36 5 P80次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 面色稍苍白 下腹压痛反跳痛 以左下腹明显 辅助检查 血 HCG2450 70mIU ml 2013 03 18彩超示 子宫左后方不均质回声团块 7 4 2 9cm大小 腹盆腔腔积液 最深1 8cm 尿妊娠试验阳性 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 病例介绍 于2013 03 18因停经85天 阴道流血36天 腹痛1天 我院收入我科 患者面色稍苍白 下腹压痛反跳痛 以左下腹明显 无移动性浊音 给予抽血化验 完善各项辅助检查 于2013 03 19复查彩超示 子宫内膜厚0 4cm 左侧输卵管增粗 于子宫左后方探及大小5 7 1 6cm条状不均质团块 考虑异位妊娠 结合患者病史及辅助检查结果 异位妊娠诊断成立 向患者及家属交代病情 其要求保守治疗 给予MTX75mg肌注 一级护理 注意病情变化 及时对症处理 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 病例介绍 2013 03 20患者无明显下腹痛 少量阴道流血 嘱注意卧床休息 注意腹痛及阴道流血情况 及时对症处理 2013 03 22患者无明显下腹痛 偶有腹胀 无腹部下坠不适 阴道少量流血 注意腹痛及阴道流血情况 及时对症处理 2013 03 23患者自诉无明显不适 今日复查彩超示 左侧宫角后方探及大小3 5 2 2cm囊实性团块 内及少量血流信号 血 HCG3499 50mIU ml 目前患者药物保守治疗厚第4天血 HCG略升高 注意卧床休息 择期复查血 HCG及彩超 注意腹痛及阴道流血情况 必要时急症手术 及时对症处理 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 3013 03 26患者无明显下腹痛 少量阴道流血 今日给予MTX75mg肌注 嘱注意休息 观察药物不良反应 2013 03 27患者未诉明显不适 今日复查彩超示 子宫左后方探及3 5 4 6cm囊实性团块 内及少量血流信号 与子宫关系密切 盆腔内范围约1 5 5 4cm液性暗区 复查血 HCG2681mIU ml 刘薇副主任医师查房看过病人 考虑输卵管间质部妊娠可能不排除 复查 HCG较前下降 患者生命体征平稳 继续观察病情变化 及时对症处理 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 2013 03 28患者一般情况可 自诉腹胀并腹部下坠不适 查体 腹软 无压痛 反跳痛 嘱复查彩超及血常规 给抗生素 止血药对症处理 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo MTX治疗的适应证 MTX治疗异位妊娠主要适用于早期异位妊娠 要求保留生育功能的年轻患者 在患者血流动力学必须稳定的情况下 符合以下条件者 1 诊断为未破裂或未流产型的早期输卵管妊娠 2 输卵管直径小于4cm 3 HCG值低于5000IU L 4 无明显腹腔内出血 生命体征平稳 5 某些输卵管妊娠保守性手术后 可疑绒毛残留 6 其他部位的异位妊娠 如腹腔妊娠 子宫角妊娠和宫颈妊娠等 药物治疗后常能减少出血 保留患者的生育功能 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo MXT治疗的禁忌证 MXT治疗的禁忌证为 1 妊娠已破裂 2 超声测量输卵管直径 4cm 3 需腹腔镜诊断的可疑异位妊娠 4 转氨酶升高 肾功能不良或凝血功能障碍等不适宜药 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo MTX作用机理给药方法 甲氨蝶呤 MTX 机理是抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收而免于手术 单次给药 按体表面积计算 MTX50mg m2 肌注一次 如给药后4 7d HCG下降 15 或继续升高 第7天给予第二次药物肌注 50mg m2 因此 单次给药并不代表只使用一次MTX 只是相对于多次治疗的一种称谓 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 护理诊断 恐惧与生命受到威胁及担心担心保守治疗失败有关知识缺乏与缺乏异位妊娠有关知识有关 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 护理措施 1 心理护理宫外孕患者大都为年轻女性 发病急 对疾病知识缺乏 突然住院 对医院环境的陌生 易产生焦虑 恐惧心理 护士要态度和蔼 关心体贴患者 鼓励患者说内心感受及提出有关疾病的问题 给予耐心的解答 讲述药物保守治疗的优点 预后及保守治疗期间需观察的注意事项 使患者对疾病有正确的认识 建立配合医护治疗的耐心 增强患者的信心 使患者以最佳的心理状态接受药物保守治疗 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 护理措施 2 用药期间的护理由于妊娠滋养叶细胞具有较强的侵蚀性 且患者对药物的反应不一 因此 在保守治疗过程中密切注意观察病情变化和治疗反应 包括患者的临床症状和体征 血 HCG水平的波动等 严密观察生命体征的变化 观察患者面色 血压 脉搏等 详细记录下腹痛出现和持续的时间 腹痛的性质及伴随症状 阴道流血情况 如阴道出血增多 腹痛加剧 肛门坠胀感明显等 应及时报告医生 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 护理措施 要正确留取标本 监测患者血 hCG的变化 以观察治疗效果 用药后应隔日测定血清 HCG 如 HCG下降 15 可改为每周测一次 至正常为止 治疗过程中 血 HCG值并非呈持续下降趋势 有可能先升高再下降 如果4 7d后血 HCG仍高 这是因为MTX在注射后1 4d内抑制快速增长的滋养细胞 摧毁胚胎及胎盘绒毛 使异位妊娠流产 在此过程中加快了HCG的释放 致使HCG在一段时间持续上升 应追加用药 血 HCG下降至正常时间 同用药初期血HCG水平有关 一般14 21d血 HCG转阴 至诚至善敬业为民 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 健康宣教 在异位妊娠中 输卵管妊娠最为常见 约占发病类型的95 输卵管间质部妊娠少见 仅占异位妊娠的2 左右 而间质部妊娠解剖位置的特殊性 一旦发生破裂 出血凶猛 短期即可导致患者休克 但间质部妊娠早期很少出现症状 因此早期诊断及时治疗可减轻患者的创伤 降低死亡率 输卵管妊娠常在妊娠8 10周时发生破裂 剧烈腹痛 宫颈触痛 晕厥 红细胞压积下降及休克 预示破裂发生 聊城市人民医院泰山医学院聊城临床学院 CompanyLogo 护理措施 3 生活和饮食护理患者在治疗期间以卧床休息为主 减少活动 避免腹部按压 热敷以及咳嗽 用力排便等所有可能引起腹压