基本药物指南处方集解读

国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集 2 主要内容 指南 的使用说明 处方集 的使用说明 3 指南 和 处方集 的价值 为规范基本药物使用 遵循科学 严谨 简明 实用的原则 制定国家基本药物 指南 和 处方集 也是WHO提倡的促进合理用药的主要措施 指南 处方集 是确保基本药物公平可及 安全有效 合理使用所必需的基础性技术文件 是实施基本药物制度的重要载体 4 指南 和 处方集 的价值 医务人员 管理者 药品供应 患者 为从业医师提供标准指南 指导医师在特定条件下使用最有效的药物以提高医疗服务质量 评价医护人员服务质量提供基础依据 依据质量标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 为药品预计和订购提供信息 为购买预包装药品提供信息 病人可接受最佳的药物治疗 通过指南持续使用 可提高药品的可及性 降低费用 5 指南 和 处方集 的价值 权威性 政府主导 卫计委主要领导挂帅 药政司负责组织 组织编写 中国执业药师协会专家团体 全国三级医院专家 包括院士 药典委员会委员 临床一线医学 药学 药理毒理专家 6 指南 和 处方集 的价值 高质量 统一的编写过程与要求 专家团队组成编写前有讨论 编写 审稿 主编审稿 主委审稿 规范性 内容与现有各学科诊疗指南 临床路径 重大公共卫生疾病治疗方案 药品标准和说明书保持一致 7 指南 和 处方集 的价值 2012版基药目录的特点增加了品种数量 520VS307 抗肿瘤药 抗微生物药 消化系统药 激素和内分泌用药增补较大结构调整 补充抗肿瘤 血液病和儿童用药规范了剂型 规格 8 指南 和 处方集 的价值 2012版基药目录充分注重了与其他政策的衔接与WHO EML的衔接 与医保支付能力衔接 与常见病 多发病及妇女儿童用药衔接 坚持中西药并重 与重大疾病保障用药衔接 9 儿童专用药 儿童可用药 既规定了成人的用法用量 也给出了儿童用法用量的儿童可用药物 儿童用药 10 化学药品与生物制品 口服制剂 儿童专用药 仅收录1种 共收录288种口服药 其中 儿童可用药 有207个品种 占71 88 含新生儿用药说明的有19个品种 占6 60 其中明确使用剂量的有198种 68 75 部分药品安全信息较为全面 有12种药品含早产儿用药说明 有5种为早产儿禁用药品 涵盖了大多数常见疾病系统 但并不能从根本上解决儿童用药不足问题 抗微生物类儿童用药信息较为全面 部分药物对新生儿 早产儿明确了用药剂量 11 主要内容 指南 的使用说明 处方集 的使用说明 12 指南 的特点 全面 简略 疾病覆盖广泛 新版 指南 仍以基层常见病 多发病为切入点 主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员临床规范合理使用国家基本药物 同时 也指导其他医疗机构合理使用基本药物 药物治疗为主 集中关注基本药物给药途径 剂量 相关内容比重少 概况 诊断 注意事项占 50 所列2012版基本药物都有使用 13 指南 的特点 实用性 药物使用方法具体 直接介绍用法用量 理论阐述少 基本没有发病机制 病理等内容 在部分药品的使用注意事项中 还对药物与药物 药物与食物的相互作用进行了补充说明 以使治疗方案进一步细化 明确 14 指南 使用说明 指南 所涉及的疾病拟定依据 指南 2009版延续 指南 2009版使用情况调查 国家基本药物目录 2012版扩展为医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病和 基本药物目录 能治疗疾病 15 指南 的使用说明 指南 化学药品和生物制品部分覆盖了19大类疾病254个病种 并有针对性地增加了适用于老年 妇女 儿童临床诊疗 合理用药的专项内容 指南 中成药部分覆盖了173个中医病 证 对应西医疾病177个 特别细化了儿童药品适宜剂型 规格的使用 中药注射剂以及联合用药等注意事项 16 指南 使用说明 与 指南 2009版比较增加 肿瘤 新章节血液病 血液系统疾病 获得性再生障碍性贫血 血友病 急性白血病 模型粒细胞白血病 儿童白血病 等7个 其他 终末期肾脏病 尿崩症 布鲁菌病 接触性口炎等少量疾病 17 指南 使用说明 附录收录重大传染性疾病的国家标准治疗指南肺结核的化疗方案 耐多药结核防治管理工作方案 摘要国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗儿童感染性疾病的预防和治疗 国家抗微生物指南 中国免疫规划接种表体表面积表DuBois 18 指南 内容简介 主要内容包括四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 主要对疾病流行病学 病因 重要发病机制等进行简单介绍 使基层医生能对疾病整体情况有所认识 19 指南 内容简介 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 主要基于临床表现 实验室检查以及常用的辅助检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查 对一些无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍 20 指南 内容简介 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 指南 的主要部分 对基本药物的使用方法 疗程等作了详细介绍 针对部分儿童常见疾病增加了儿童用药的用法用量 这使基层医生能够直接根据 指南 用药 如需详细的药物信息可参考 处方集 21 指南 内容简介 主要内容四个部分 概述 诊断要点 药物治疗 注意事项 对一些重要的实验室检查 非药物治疗手段 药物不良反应 患者转上级医疗机构指征作了介绍 指南 也介绍了部分非基本药物的使用方法 供基层医生参考 以指导基层医生全面了解疾病治疗整体情况 患者得到良好的医学治疗 22 指南培训大纲 根据 基本药物情况 疾病发生情况 基层医师技术状态治疗疾病分为 掌握 基层常见病 基本药物可以解决问题 熟悉 基层较为复杂常见病 可以利用基本药物进行初步处理的疾病 初步处理后 需要及时转上级医疗机构 通过学习能够利用基本药物对这些疾病进行初步处理 并适时转上级医院进一步处理 了解 处理较为棘手 处理与基本药物有关 但诊治需要更为全面的检查和更多药物 基层医疗机构多不能独立处理 23 如急诊及危重症1 掌握 猝死和心肺复苏 高血压危象 急性左心衰 动物咬蜇伤 中暑 淹溺 电击伤 鼠药中毒 有机磷杀虫剂中毒 急性酒精中毒 2 熟悉 休克 破伤风 亚硝酸盐中毒 苯二氮卓类中毒 3 了解 糖尿病急性并发症 氰化物中毒 阿片类药物中毒 瘦肉精中毒 24 应用举例1 上呼吸道病毒感染 概述 上呼吸道病毒感染即病毒性感冒 是由一组病毒引起的常见感染性疾病 主要病毒为鼻病毒 其他病毒包括腺病毒 呼吸道合胞病毒 肠道病毒等 上呼吸道病毒感染发生率高 成人每年可发病1 3次 儿童发病2 7次 具有一定传染性 急性上呼吸道病毒感染起病急 病程大多具有自限性 大多在一周内好转 这种疾病临床表现多样 轻者表现为上呼吸道不适 重者可致死 但病死率低 25 应用举例1 上呼吸道病毒感染 诊断要点 上呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法 主要为临床诊断 1 流行病学史季节变换 受凉 与病毒性感冒患者接触等为易感因素 2 临床表现早期表现为咽部不适 干燥或疼痛 继之有鼻塞 喷嚏 流涕等 部分患者有咳嗽 痰少或咳白色泡沫痰 重者可有发热 头痛 乏力 全身不适 肌肉疼痛 纳差等 体温一般不超过39 且大多在3 4天内可白行退热 3 实验室与影像检查外周血白细胞大多在正常范围 X光胸片正常 26 应用举例1 上呼吸道病毒感染 药物治疗 上呼吸道病毒感染缺乏特异治疗 多能白行缓解 患者可适当休息 多饮水 进食以清淡饮食为主 对症状严重者可对症治疗 发热 头痛 肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林 进食不佳者可适当短期补液 如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液 同时加入维生素C与氯化钾 抗病毒治疗大多没有明显效果 27 应用举例1 上呼吸道病毒感染 注意事项 1 许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主 如肺炎 脑膜炎 败血症等 临床需要加以注意 特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区 需要加以关注 2 抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效 无需常规使用抗菌药物 只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物 3 上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施 对反复发生上呼吸道感染者 以体育锻炼增强抵抗力为主要预防措施 28 应用举例2 细菌性食物中毒 药物治疗 细菌性食物中毒以对症治疗为主 一般少用抗菌药物 1 对症治疗 呕吐 腹泻明显 呕吐严重者 可静脉或口服补液 可选用口服补液盐 静脉滴注生理盐水 葡萄糖盐水等 注意纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2 抗菌治疗 轻症患者一般不用抗菌药物 腹泻严重 大便为粘液血便者 可选择复方新诺明1g 每日2次 或诺氟沙星0 2g 每日2次 或左氧氟沙星0 4g 每日1次 疗程3 5天 29 应用举例2 细菌性食物中毒 注意事项 1 细菌性食物中毒对为集体发病 为我国法定丙类传染病 需要报告疫情 并寻找感染源 进行处理 2 细菌性食物中毒需要与其他腹泻相鉴别 包括细菌性痢疾 霍乱等 30 主要内容 指南 的使用说明 处方集 的使用说明 31 处方集 的性质 是按照国家药物政策 国家药物目录编写的指导性文件 指导医生遵照国家规定 对患者合理 安全 有效地进行药物治疗的专业文件 医院管理的重要文件 执行国家基本药物政策重要文件 实施国家药物政策的重要文件 32 处方集 的特点 编写参照了 中国药典 2010版 及增补版 卫生部部颁标准 SFDA局颁标准及中国药典 临床用药须知 参考了国内外临床指南和诊疗规范 广泛借鉴同类目录性质文件 WHO示范处方集 英国处方集 等 所涉及适应症和用法 用量严格按照国家批准的较规范的说明书剂型严格控制在国家基本药物目录规定的剂型范围内 33 处方集 的特点 增加了儿童常见疾病临床安全合理用药的内容总论中强调儿童药代动力学特点 用药剂量计算和用药的注意事项 适用于儿童的药物专门列出用法用量 附录增加 肝肾功能受损儿童用药 和 儿科临床常用药物监测的药动学参数 内容 34 强调安全用药和不良反应主要依据药品说明书 并根据CFDA药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告 及参照核心期刊报道的临床应用过程中出现的不良反应 进行综合归纳 力求客观准确地反映药物不良反应的情况以指导临床安全用药 处方集 的特点 35 处方集 的现实意义 临床用药中 医务人员出现过错或低级错误 不对症 坦洛新用于降压 超适应症 二甲双胍用于减肥 错用药 肠球菌感染应用克林霉素 使用过期药 超剂量和疗程 围手术期预防用药16天 用法错误 新斯的明静脉注射 禁忌症下用药 脂肪乳用于胰腺炎患者 36 处方集 使用说明 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 1 合理使用药物的概述2 药品不良反应和药品不良反应监测3 药物的体内过程4 影响药物的作用因素5 特殊人群的用药6 肝肾功能不全的患者用药 37 处方集 使用说明 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性 并结合与该类药有关疾病关系密切的选药 用药 不良反应等问题进行叙述 每个品种按 药理作用 药代动力学 适应证 禁忌证 不良反应 注意事项 药物相互作用 用法和用量 制剂和规格 等9项编写 涉及儿童剂型在 用法用量 列出 38 处方集 使用说明 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 1 处方管理办法2 处方常用拉丁文缩写3 药物的妊娠安全性分类表4 肝肾功能受损儿童用药 药物选择 剂量调整 5 儿科临床常用药物监测的药动学参数6 抗菌药物在特殊人群中的应用7 药代动力学符号注释8 部分医学 分子生物学及相关名词英文缩写 39 处方集 使用说明 处方集 由六部分组成 前言使用说明总论各论附录索引 药品中 英文通用名称索引 40 处方集 使用说明 各论 9项主要内容 药理作用 药代动力学 适应证 禁忌证 不良反应 注意事项 药物相互作用 用法和用量 制剂和规格 结合说明书 对于缺少的如小儿 新生儿 或特殊疾病的用法等内容进行补充 对于肝肾功能不全患者等特殊情况添减剂量调整方案 进行添加修订 补充部分药物的作用机制或其他不完整内容 新增 41 附录提供特殊人群用药信息药物的妊娠安全性分类表肝肾功能受损儿童用药儿科临床常用药物监测的药动学参数抗菌药物在特殊人群中的应用 处方集 使用说明 42 处方集 对医院用药的指导意义 规范处方的行为 规范专业人员的行为 避免滥用 过度应用和不合理应用 提高诊疗水平 如对稳定性心绞痛且无禁忌症者应首选 受体拮抗剂 其可减少心绞痛发作 增加运动耐量 保障用药安全 处方集 强调安全用药 提示药品的禁忌症 不利的相互作用等 规避ADR和ADE 敦促学科发展 处方集 吸纳最新医学进展和大样本循证结论 43 主要内容 指南 的使用说明 处方集 的使用说明 44 指南 处方集 与合理用药 一 合理用药的基本原则1 正确的疾病诊断和正确的药物选用 做到有的放矢 防止误诊误治 2 注意病史和用药史 明确用药指征 防止药源性疾病 3 用药个体化 由于个体差异导致药物剂量等值而作用不等效 有些必须监测患者的血药浓度变化及药物反应 甚至根据药物基因组学调整给药方案 达到用药个体化 45 指南 处方集 与合理用药 4 严格掌握适应证 防止药物滥用而造成的不良后果 5 注意药物相互作用 包括体内体外 6 注意药物的不良反应 7 根据药物及其制剂的药动学和药效学特点 合理选择和应用 包括合理的给药途径 恰当的剂量 准确的给药时间和间隔 适宜的疗程等 46 指南 处方集 与合理用药 二 保证临床合理用药的策略1 强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程 47 指南 处方集 与合理用药 2 充分了解病人的基本情况 强调个体化给药特殊生理状态老年人 新生儿 儿童 孕妇 哺乳期特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷 48 指南 处方集 与合理用药 老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快 49 指南 处方集 与合理用药 小儿药动学特点药物酶系不成熟 血浓度偏高肾发育不全 药物排泄减少胞外溶液量大 药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松 游离药物多 50 指南 处方集 与合理用药 孕妇药动学特点血容积大 肾血流量大 分布容积大剂量宜增 对药物毒性敏感药物通过胎盘 影响胎儿 51 指南 处方集 与合理用药 3 注意药物的合理配伍 如理化配伍禁忌的药物合用 药理作用机制相同的药物配伍 药物代谢相互影响的药物的配伍等 52 遵循 指南 规范用药 明确诊断 制定恰当的治疗方案注意药物安全性合理选择药物注意特殊人群的药物使用正确的方法使用药物做好患者用药指导 53 例1 支气管哮喘 药物治疗 在哮喘严重程度不同分级下制定方案 明确 2受体激动剂吸入剂 糖皮质激素 茶碱等药物选择 单次剂量 用药频次 以及糖皮质激素静脉 口服用药的时机 用法用量 间歇持续发作 2受体激动剂吸入剂轻度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂中度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂 茶碱类口服重度持续 糖皮质激素吸入剂 2受体激动剂吸入剂 激素 茶碱类静滴 明确诊断 制定恰当的治疗方案 54 注意药物安全性 糖皮质激素不同用药途径时的安全性问题 如何预防 吸入后清水含漱口咽部 不同半衰期糖皮质激素的选择 地塞米松半衰期长 避免使用或短时使用 大剂量 长期使用激素可能引起的药源性疾病 消化性溃疡 骨质疏松 糖尿病等茶碱胃肠刺激 中枢兴奋等ADR 与红霉素 普萘洛尔 喹诺酮类合用延长茶碱半衰期易致中毒 须调整剂量 沙丁胺醇骨骼肌震颤 心悸等ADR 甲亢 高血压 冠心病慎用 例1 支气管哮喘 注意事项 55 抗菌药物的使用 确认感染部位 分析致病菌 送检 抗菌药物选择 品种 给药途径 疗程根据感染部位时间长短 患者年龄 有无基础疾病 病情严重程度等分析可能的致病菌 选择抗菌药物 基药目录 32种 不含抗结核药 抗病毒药 合理选择药物 56 1 青壮年 无基础疾病患者 最常见病原菌是肺炎链球 阿莫西林 克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 也可用大剂量青霉素G 或头孢唑林 静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 疗程1 2周 例2 社区获得性肺炎 药物治疗 合理选择药物 57 2 老年 有基础疾病 病情稳定者 革兰阴性菌明显增加 有慢性肺损伤患者 铜绿假单胞菌感染也不少见 可选用头孢呋辛静脉滴注 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 左氧氟沙星口服治疗 也可用阿莫西林 克拉维酸 或阿莫西林 红霉素 阿奇霉素 口服治疗 或左氧氟沙星静滴 疗程1 2周 合理选择药物 58 3 吞咽困难或神志不清 有呼吸道吸入 厌氧菌感染可能者 可加用克林霉素 4 重症肺炎患者 头孢曲松或头孢他啶十阿奇霉素静脉滴注治疗 合理选择药物 59 例3 MRSA引起的导管相关感染 万古霉素 肾功能不全及老年病人 剂量必须调整 如果肌酐清除率可测出或可准确估计 对大多数肾功能受损的病人 所用剂量根据肌酐清除率计算 注意特殊人群的药物使用 60 正确的方法使用药物 正确的给药途径正确的剂量和频次正确的溶剂没有配伍禁忌正确的给药方式 如避光 滴速 61 做好患者用药指导 示例 奥沙利铂 神经毒性反应 遇冷易诱发 告知患者用药期间禁用冷水及禁食凉冷食物 吸入激素 清水含漱咽部 多潘立酮 饭前15 30min服用 口服铁剂 忌与茶 钙盐 镁盐同时服用 62 处方集 提供更多药学信息 药代动力学药物相互作用药物不良反应药物禁忌证信息 63 药代动力学信息 抗菌药物 根据PK PD 分时间依赖性OR浓度依赖性时间依赖性抗菌药物 即抗菌疗效取决于药物在组织中浓度 MIC的持续时间 抗菌作用与药物浓度关系不密切 短PAE时间依赖性 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉烯类 大环内酯类长PAE时间依赖性 四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素临床上每日多次给药 对于有较高MIC的病原菌甚至需采用持续静脉输注的办法 64 药代动力学信息 浓度依赖性抗菌药物 抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度 或给药剂量 成正比 即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性霉素B等 杀菌作用取决于峰浓度 而与其作用时间关系不密切 可通过在一定范围内提高浓度来提高疗效 但超出一定范围可