多重耐药菌监测与控制

多重耐药菌的监测与控制 什么是多重耐药菌multipleresistantbacteria 多重耐药菌 multipleresistantbacteria 是指有多重耐药性的病原菌 其定义为一种微生物对三类 比如氨基糖苷类 红霉素 内酰胺类 或三类以上抗生素同时耐药 而不是同一类三种 P resisitence成为泛耐菌株 对几乎所有类抗菌素耐药 比如泛耐不动杆菌 对氨基糖苷 青霉素 头孢菌素 碳青霉烯类 四环素类 氟喹诺酮类及磺胺类等耐药 MDR大多为条件致病菌 革兰阴性杆菌占较大比例 如肠杆菌科中的肺炎杆菌 大肠杆菌 阴沟杆菌 粘质沙雷菌 枸橼酸菌属 志贺菌属 沙门菌属等 以及绿脓杆菌 不动杆菌属 流感杆菌等 革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌 MRS 尤以MRSA和MRSE为多 万古霉素耐药肠球菌 VRE 近年来在重症监护室 ICU 中的发病率有明显增高 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 常引起肺炎 脑膜炎 菌血症和中耳炎 人结核分支菌等 此外还有淋球菌 脑膜炎球菌 霍乱弧菌等 耐药分类 耐药分类天然耐药获得性耐药多重耐药定义 2种 2类 MRSAVREPRSPESBLPDR AbaPDR PaeKPCMDR XDR TB 多重耐药菌耐药的药物学概念 多重耐药性 multipleresistance MDR 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性 主要机制是外排膜泵基因突变 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶 最多见的是革兰阳性菌的MDR TB和MDR MRSA以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 仅对碳氢霉烯类敏感 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药MDR的出现决定了联合用药的必然 MDR菌株的高频率出现意味着抗微生物药物时代即将结束 实验室常用抗生素分类 青霉素 青霉素 苯唑青霉素 氨苄西林一代头孢 头孢唑林二代头孢 头孢呋辛三代头孢 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶四代头孢 头孢吡肟单环菌素 氨曲南 内酰胺酶 内酰胺酶抑制剂 阿莫西林 棒酸 头孢哌酮 舒巴坦氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 链霉素喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星大环内酯类 红霉素 阿奇霉素糖肽类 万古霉素 壁霉素 替考拉宁 其他 氯霉素 克林霉素 呋喃妥因 四环素 利福平 TMP SMZ 10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 万古霉素 替考拉宁 利福平 苯唑西林 头孢曲松 左氧沙星 头孢西丁 头孢呋辛 头孢唑啉 庆大霉素 克林霉素 红霉素 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 医院感染中MRSA的检出率 1975 1997 Year Source NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin MDatCDC HIPprogram MRSA 医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率 NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS SystemData 1989 1999 MRSA 超级细菌 2007年11月 JAMA刊登美国政府调查报告 被称为 超级病菌 MRSA正在美国国内蔓延 每年预计有超过9万人感染这一病菌 被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位 年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月 新华社记者内参报告 上海发现 超级细菌 感染患者2007年11月 北京市卫生局关于印发 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知2007年12月 卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 为什么多重耐药菌受到关注 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 微生物耐药率不断增加的原因主要是 不合理使用和滥用 如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50 其中用于院内抗感染仅占20 而社区却占了80 滥用率为20 50 在农牧业中治疗性应用仅占20 而预防和促生长应用却占了80 滥用率为40 80 每年有4万死亡病例是由耐药菌所致 我国的滥用现象较美国更为严重 WHO对我国滥用抗菌药的评估是 中国97 的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药 在初级医疗保健体系中30 60 患者使用了抗菌药 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈 感染预防的价值越来越大 多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉西林 他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要 瞄准器 激光制导炸弹 MRSA ESBL VRE PDR AB 白念 曲霉 对超级细菌MRSA感染的 零宽容 主动筛查 快速监测积极隔离 包括疑似病例的隔离就地消灭 包括环境消毒 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二 建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理四 加强抗菌药物的合理应用五 加强对医务人员的教育和培训六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日 xx省综合医院评审标准 二级以上医院必须开展细菌耐药性监测 重点监测VRE 耐万古霉素肠球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSCN 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 多重耐药革兰氏阴性杆菌 如何监测控制多重耐药菌 多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室 接诊可疑或明确有感染者后 应送检相应的病原学标本 并追踪检验结果 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者 若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡 医院感染突发事件 短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 应立即电话报告医务科 院感科 节假日向院值班报告 医院组织专家组进行调查 同时向上级相关部门报告 检验科微生物实验室进行细菌培养 鉴定 药敏后 对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产生超广谱 内酰胺酶 ESBL 的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注 并登记 多重耐药菌监测报告表 每天报医院感染管理科 医院感染管理科院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况 到科室指导接触隔离工作 预防和控制多重耐药菌的传播 患者的隔离预防 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离 不能与气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 当感染者较多时 应保护性隔离未感染者 设置隔离病房时 应在门上粘贴接触隔离标识 防止无关人员进入 进行床边隔离时 在床栏上标贴接触隔离标识 以提醒医务人员以及家属 当实施床旁隔离时 应先诊疗护理其他病人 MDRO感染病人安排在最后 如病人需离开隔离室进行诊断 治疗 都应先电话通知相关科室 以便其它科室作好准备 防止感染的扩散 在该病人转送去其他科室时 必须由一名工作人员陪同 并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒 控制医院感染最简单 最有效 最方便 最经济方法 洗手 WHO关于手卫生的六个指征 接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位直接接触接近病人的无生物物体 包括医疗器械 后 洗手的优点 清除手部污秽的唯一方法花费少普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少 洗手缺点 人员依从性差手皮肤刺激比酒精擦手效果差花费时间长需要肥皂 水和毛巾干燥其他问题如滴水等维护 洗 干燥 反覆装瓶 洗手的依从性研究 在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手 研究发现依从性 40 在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套 观察研究结果依从性达到80 90 在实施诊疗护理操作中 有可能接触患者的伤口 溃烂面 黏膜 体液 引流液 分泌物 排泄物时 应当戴手套 预计与病人或其环境有明显接触时 需要加穿隔离衣 离开病人床旁或房间时 须把防护用品脱下 并洗手或用快速手消毒剂擦手 消毒措施 非急诊用仪器 如血压计 听诊器 体温表 输液架 等应专用 其他不能专人专用的物品 如轮椅 担架 在每次使用后必须用500mg l有效氯溶液消毒 进行床旁诊断 如拍片 心电图 的仪器必须在检查完成后用75 酒精进行擦拭三遍消毒 病房应当使用专用的清洁和消毒用品 对患者经常接触的物体表面 设备设施表面 应当每天进行清洁和1000mg l有效氯溶液擦拭消毒 使用过的抹布 拖布必须用1000mg l有效氯溶液浸泡消毒处理 感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈 培养阴性 方可解除隔离 解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒 院感科每天按照检验科填报的 多重耐药菌监测报告表 到科室监督MDRO控制措施的落实情况 对发现的问题进行反馈 指导 并请科室负责人签名 对MDRO的患者进行追踪 每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况 直至解除隔离 控制多重耐药菌产生的预防建议 下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍 1 严格管理MDR感染患者及带菌者 设置专室 专区进行隔离 2 由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理 发现为带菌者时暂调离工作岗位 3 检查每一病员前必须用消毒液洗净双手 并按需要更换口罩 白大衣或手套 4 每日严格进行病室的环境消毒 5 对医务人员进行 谨慎和合理使用抗菌药物 的再教育 6 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测 7 严格执行抗菌药物的管理制度 抗菌药物必须有合格医生的处方 万古霉素 广谱头孢菌素类 碳氢霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药 8 国内外感染病专业人员 包括管理人员 定期开会 讨论和合作 在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用 可能有助于敏感菌战胜MDR 但需国内外多地区推行和鉴定后 才能作出有效与否的正确判断 低毒 对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发 但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义 2014年我院住院患者耐药分析 2