膀胱癌PPT课件

膀胱癌 2015 09 15专科理论 2020 4 6 1 学习目标 1 了解发病的相关因素 分类 病理分期及各期的特点2 熟悉诊断手段 护理问题3 掌握临床表现 护理措施4 难点 回肠代膀胱术的护理 2020 4 6 2 2020 4 6 概述 膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤 指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤 发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌 男性发病率约为女性的3 4倍 且以50 70岁发病率最高 以表浅的乳头状肿瘤多见 好发部位 大多发生在膀胱侧壁和后壁 特别是膀胱三角区和输尿管开口处 3 2020 4 6 发病相关因素 1 环境和职业现已肯定 萘胺 联苯胺 4 氨基双联苯等是膀胱癌致癌物 是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂 长期接触这类物质容易发生膀胱癌 2 其它色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因 但其他慢性疾病也有这种异常 寄生在膀胱的埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿石 尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因 3 局部慢性刺激 结石 炎症 血吸虫病等 4 2020 4 6 分类 膀胱癌的细胞类型主要是移行上皮癌 也称为尿路上皮癌 占90 左右 少见的类型有腺上皮癌和鳞状上皮癌 但这两者的恶性度很高 需要更积极的治疗 根据膀胱癌的细胞形态 通常将移行上皮癌分为I II III级 分级越高 肿瘤的恶性度越大 肿瘤越容易发生转移和扩散 预后也就越差 但是与预后关系更密切是肿瘤分期的早晚 5 2020 4 6 分期 正常膀胱壁分为三层 内层是粘膜层 中间一层是肌肉层 由交织成网的逼尿肌构成 是排尿的动力源泉 最外一层是很薄的桨膜层 膀胱癌是由粘膜层表面的移行上皮发生恶变而来 所以膀胱癌的分期是根据肿瘤细胞侵犯膀胱壁的哪一层来决定的 如果肿瘤局限在粘膜层之中 为浅表性膀胱癌 专业术语为非肌层浸润性膀胱癌 如果肿瘤已经浸润到了肌肉层或浆膜层 称为浸润性膀胱癌 专业术语为肌层浸润性膀胱癌 如果肿瘤已经转移到其它地方 则成为转移性膀胱癌 6 2020 4 6 7 2020 4 6 临床表现 1 血尿 无痛性肉眼血尿是最常见的症状 有80 以上的病人可以出现 其中17 血尿严重 但也有15 可能开始仅有镜下血尿 血尿多为全程 间歇性发作 也可表现为初始血尿或终末血尿 部分病人可排出血块或腐肉样组织 血尿持续的时间 出血量与肿瘤恶性程度 分期 大小 数目 范围 形态有一定关系 但不一定成正比 原位癌常表现为镜下血尿 膀胱脐尿管癌血尿可以不明显 非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有穿透膀胱粘膜 可以没有血尿 8 2020 4 6 临床表现 2 膀胱刺激症状 尿频 尿急 尿痛 约占10 与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关 尤其病变位于膀胱三角区时 故长期不能痊愈的 膀胱炎 应警惕膀胱癌可能 尤其是原位癌 3 尿流梗阻症状 肿瘤较大 膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留 肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻 出现腰痛 肾积水和肾功能损害 9 2020 4 6 临床表现 4 晚期肿瘤表现 晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织 器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛 尿道阴道瘘 下肢水肿等相应症状 远处转移时也可出现转移器官功能受损 骨痛及恶液质 贫血 消瘦 浮肿等表现 10 2020 4 6 诊断 1 膀胱双合诊检查 对较瘦的患者可在麻醉下进行 一手从直肠或阴道伸入 一手压迫腹壁行膀胱双合诊 可触及肿块 了解肿瘤的性状 大小 硬度及周围的关系 依肿瘤浸润程度可分别触到肿块 硬块 肿块活动与固定以及增厚程度等情况 从而了解肿瘤的病期 决定治疗方案 2 膀胱镜检查是确定膀胱肿瘤诊断的重要方法 可直接看到肿瘤生长部位 大小 形状 数目 有无蒂及浸润范围 并可做活组织病理检查 11 2020 4 6 诊断 3 尿液脱落细胞检查85 膀胱癌患者的尿液可找到癌细胞 4 膀胱造影由导尿管向膀胱内注入6 25 碘化钠 使膀胱显影 观察膀胱充盈缺损情况 12 2020 4 6 诊断 5 B型超声检查对观察肿瘤大小 侵犯膀胱壁程度与周围脏器的关系 比膀胱镜检查准确 特别对有大量尿液 膀胱炎症 尿道狭窄 膀胱镜检查有困难 而B超却无影响 但对前壁肿瘤或小于0 5cm之肿瘤 B超容易漏诊 两者配合 相得益彰 6 其他检查如静脉泌尿系造影 膀胱动脉造影等均可作参考 13 2020 4 6 治疗原则 手术治疗 1 经尿道手术 电灼法在作膀胱镜检查的过程中 如发现单个的或数目不多而散在的非浸润性表浅乳头状瘤 Ta期 肿瘤体积在1cm以下的 可以经尿道采用电灼器电灼治疗 经尿道电切术适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状 桑椹状无蒂的小肿瘤 尚未侵犯深层肌肉 T2b期 的表浅的膀胱肿瘤 目前 在我院率先引进双极等离子电切刀 其具有 冷切割 热穿透与热损伤效应低 快速凝血及术中用生理盐水冲洗等特点 在临床上广泛应用 14 2020 4 6 治疗原则 手术治疗 2 膀胱部分切除术 适用于范围较局限的浸润性乳头状癌 肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远 如有必要可能行输尿管膀胱吻合术 3 全膀胱切除术 对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围 肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润 肿瘤已经向周围淋巴结转移 复发性肿瘤等等 应采用根治全膀胱切除术 15 2020 4 6 治疗原则 手术治疗 A 回肠膀胱术经典的可选择术式 截取一段回肠作为输出道 一端闭合后与输尿管末端吻合 另一端与腹壁造口 术后只需要从一个造口集尿 尿液相对容易收集且体内不需要带管 手术并发症及术后远期并发症均要远远低于新膀胱手术 主要缺点是需腹壁造口 终身佩戴集尿袋 16 2020 4 6 治疗原则 手术治疗 B 原位新膀胱一般利用末端回肠做成一个代替膀胱的储尿囊 一端与输尿管末端吻合 另一端与尿道吻合 主要优点是不需要腹壁造口 仍从尿道排尿 对生活质量影响小 缺点是夜间尿失禁和排尿失败需要导尿 尿潴留 代谢性疾病 尿失禁 输尿管肠道吻合口狭窄等并发症的发生率较高 以及尿道肿瘤复发 17 2020 4 6 治疗原则 手术治疗 C 输尿管皮肤造口术输尿管末端直接在腹壁皮肤造口 是一种简单 安全的手术方式 手术直接相关的并发症少 但生活质量差 腹壁集尿装置容易漏尿 需要定期换输尿管导管 泌尿系感染的发生率高 适用于预期寿命短 有远处转移 姑息性膀胱全切 肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者 18 2020 4 6 治疗原则 化学治疗 一 化疗适应症膀胱癌单纯切除术后 复发率较高 为增加其治疗的彻底性 均应进行化学治疗 另一方面对浸润癌有远处转移的晚期膀胱癌 采用联合化学治疗 可作为一种姑息性治疗 居膀胱癌治疗中的辅助地位 二 化疗的种类1 腔内化疗 膀胱灌注化疗 在膀胱内灌注高浓度的抗癌药物 使抗癌药物在膀胱内直接作用于膀胱癌 全身毒性反应小 对患者的生理功能保留较好 可用于治疗表浅性膀胱癌或预防膀胱切除术后的复发 2 全身化疗 全身化疗可分单药化疗和联合化疗 3 介入化疗 经腹壁下动脉插管到腹主动脉分叉处 并保留导管作联合灌注化疗药物 可使部分肿瘤缩小 坏死或消失 19 2020 4 6 治疗原则 放射治疗 膀胱癌的放射治疗效果不理想 敏感性低 故目前仅用于晚期病人的姑息治疗 或手术 化疗病人的辅助治疗 20 2020 4 6 护理措施 术前准备 1 协助患者完成术前检查2 观察血尿程度3 心理的护理 为病人提供有关肿瘤的信息和情感上的支持 对全膀脱切除尿路改道和重建的病人 应说明手术的必要性 改道后不致影响正常生活和工作 帮助病人坚定治疗信心 21 2020 4 6 护理措施 术前准备 4 肠道的准备 尿路改道手术前3天准备肠道 改流质饮食 以抑制肠道细菌 要给患者补充营养同时鼓励病人多进高蛋白 高热量 易消化 富含维生素的食物 必要时静脉营养支持 备皮由于手术范围大 应做下腹部及会阴部皮肤准备 22 2020 4 6 护理措施 术后护理 1 观察生命体征 严密观察生命体征 保证输血 输液通畅 早期发现休克的症状和体征 及时进行治疗和护理 2 膀胱肿瘤电切术后常规冲洗1 3天 应密切观察膀胱冲洗引流液的颜色 根据引流液颜色的变化 及时调整冲洗速度 防止血块堵塞尿管 确保尿管通畅 防止气囊破裂 停止膀胱冲洗后应指导病人多饮水 起到内冲洗的作用 23 2020 4 6 护理措施 术后护理 3 膀胱肿瘤电切术后6小时 病人即可进食 以营养丰富 粗纤维饮食为主 忌辛辣刺激食物 防止便秘 4 膀胱全切术后应持续胃肠减压 密切观察胃液的性质 颜色 量并做好记录 待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食 从糖水 米汤开始 逐渐过渡到流食 半流食 直至普食 密切观察病人进食后有无恶心 呕吐 腹泻 腹胀 腹痛 肠梗阻症状 24 2020 4 6 护理措施 术后护理 5 回肠膀胱术后 应密切观察造瘘口的大小 形状 皮肤颜色 刚手术后正常造瘘口皮肤肿胀 鲜红 潮湿 如果灰暗且发绀 则可能是由于血液供应受阻碍造成的 需立即通知医生 保持伤口 造瘘口部位敷料清洁干燥 通常在造瘘口肿胀消退后 约术后第7天即可测量造瘘口的大小 但在6 8周内造瘘口仍会持续地收缩 尿液颜色由血性逐渐变清澈 伴有黏性分泌物 这是尿液刺激肠黏膜所引起的正常现象 25 2020 4 6 护理措施 术后护理 6 预防感染 定时测体温及血白细胞变化 观察有无感染发生 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 定时翻身 叩背 咳痰 若痰液黏稠 予雾化吸人 适当活动等措施可预防感染发生 26 2020 4 6 护理措施 术后护理 7 引流管的护理 1 各种引流管 应贴标签分别记录引流情况 保持引流通畅 回肠膀胱或可控膀胱因肠黏膜分泌黏液 易堵塞引流管 注意及时挤压将黏液排出 有贮尿囊者可用生理盐水每4小时冲洗1次 2 拔管时间 回肠膀胱术后10 12天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管 改为佩戴皮肤造口袋 可控膀胱术后8 10天拔除肾盂输尿管引流管 12 14天拔除贮尿囊引流管 2 3周拔除输出道引流管 训练自行排尿 27 2020 4 6 护理问题 P1有感染的危险 与各种管道及手术创伤有关P2潜在并发症 出血 与手术有关 P3疼痛 与组织创伤有关 P4躯体移动障碍 与疼痛和不适有关 P5体温升高 与无菌性组织损伤有关 P6便秘 与