高血压病的药物治疗PPT课件

Cardiovascular RenalDrugs 山西医科大学基础医学院药理教研室武冬梅教授 1 高血压病的药物治疗pharmacologicaltreatmentofhypertension 2 正常血压值 3 世界卫生组织规定高血压的诊断标准成人静息时 收缩压 140mmHg 18 7kPa 舒张压 90mmHg 12 0kPa 高血压病 4 Hypertensionisthenumber1riskfactorformortalityintheworldandanimportantriskfactorforcardiovasculardiseaseandstroke Hypertension 5 Diagnosis Itshouldbenotedthatthediagnosisofhypertensiondependsonmeasurementofbloodpressureandnotonsymptomsreportedbythepatient Infact hypertensionisusuallyasymptomaticuntilovertendorgandamageisimminentorhasalreadyoccurred 6 第一节高血压病的流行病学第二节常用抗高血压药第三节高血压药物应用原则第四节高血压治疗的新概念第五节病例讨论 临床用药 高血压病的药物治疗 7 BertramG Katzung MD PhDProfessorEmeritusDepartmentofCellular MolecularPharmacologyUniversityofCalifornia SanFrancisco 8 研究高血压的流行特征 首先要解决的问题是高血压诊断标准的确定 人群血压的分布接近正态分布 如何确定高血压和正常血压的分界点 cutoffpoint 一直是高血压流行病研究的重点 第一节高血压病的流行病学 9 一 高血压流行的一般规律 1 高血压患病率与年龄呈正比 2 女性更年期前患病率低于男性 更年期后高于男性 3 有地理分布差异 一般规律是高纬度 寒冷 地区高于低纬度 温暖 地区 高海拔地区高于低海拔地区 4 同一人群有季节差异 冬季患病率高于夏季 第一节高血压病的流行病学 10 一 高血压流行的一般规律 5 与饮食习惯有关 1 摄入纳盐过多 2 饮酒过多 3 膳食结构不尽合理 膳食中的高钠低钾 11 4 不良饮食习惯 吸烟暴饮暴食 12 一 高血压流行的一般规律 6 与经济文化发展水平呈正相关 经济文化落后的未 开化 地区很少有高血压 经济文化越发达 人均血压水平越高 7 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关 与体力活动水平呈负相关 8 高血压有一定的遗传基础 13 一 高血压患病率系指在某一时点上高血压患者在观察人群中所占百分比 1959年13个省市调查739000人 患病率5 22 1979 1980年全国调查4012128人 患病率7 73 1991年30个省市调查950356人 患病率13 58 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 14 高血压发病率发病率系指原无高血压病的人群在特定时间段内发生高血压的比率 1988年我国部分地区人群随访5年的35 59岁男性高血压平均发病率为3 2 女性为2 68 与高血压有十分密切关系的脑卒中已成为我国农村人口死亡的最主要病因 城市居民的第二位死亡原因 1998年的调查说明 全国每年脑卒中的死亡人数超过100万 存活的近600万患者中 3 4已有不同程度的残疾 40 左右已完全丧失劳动力 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 15 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国人群流行病学调查表明 脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病 脑卒中的主要危险因素是高血压 积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施 16 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国人群血压水平从110 75mmHg开始 随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加 与血压 110 75mmHg比较 血压120 129 80 84mmHg时 心血管发病危险增加1倍血压140 149 90 94mmHg 心血管发病危险增加2倍血压 180 110mmHg时 心血管发病危险增加10倍 17 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示 我国居民膳食质量明显提高 但城市居民膳食结构不尽合理 我国18岁及以上居民高血压患病率为18 8 估计全国患病人数1 6亿多 与1991年比较 患病率上升31 18 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2 6 空腹血糖受损率为1 9 估计全国糖尿病现患人数2000多万 另有近2000万人空腹血糖受损 与1996年比较 大城市20岁以上糖尿病患病率由4 6 上升到6 4 增加39 19 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 什么是空腹血糖受损 IFG 空腹血糖受损是指 服糖后2小时血糖正常 7 8mmol L 140mg dl 而空腹血糖高于正常 但尚未达到糖尿病水平 即 6 1mmol L 110mg dl 但 7 0mmol L 126mg dl 20 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 Thecardiovasculardisease CVD mortalityrateis 3timesgreaterinpeoplewithdiabetesthaninthosewithoutdiabetes Amongdiabeticindividuals CVDmortalityisslightlyhigherinwomencomparedwithmen 21 二 我国人群高血压患病率及其变化趋势 我国成人血脂异常患病率为18 6 估计全国血脂异常现患人数1 6亿 其中高胆固醇血症2 9 高甘油三酯血症11 9 低高密度脂蛋白血症7 4 成人超重率为22 8 肥胖率为7 1 估计全国超重人数2 0亿 肥胖人数6000多万 儿童肥胖率已达8 应予以重视 22 1991年城市36 317 44 2农村13 75 41 2总计26 612 22 92002年总计30 224 76 1 知晓率 服药治疗率 控制率 我国高血压病流行病学调查表 23 患病率高 致残率高 致死率高 Hypertension 心绞痛心肌梗死猝死心力衰竭 短暂性脑缺血发作脑梗死脑出血 肾血管病变肾脏衰竭 脉管炎动脉瘤 24 三 心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 最近发表的前三位死亡的原因 死亡率 10万人 年 分别为 心脏病 296 3 恶性肿瘤 293 3 脑血管病 276 9 25 三 心脑血管病成为中国人首位死因高血压是第一危险因素 总死亡的危险因素第一位是 高血压 相对危险 RR 1 48 吸烟 RR 1 23 缺乏体力活动 RR 1 20 心脏病占总死亡的23 1 恶性肿瘤占22 3 脑血管病占21 3 心脑血管病合并占总死亡的44 4 26 Epidemiologicstudiesindicatethattherisksofdamagetokidney heart andbrainaredirectlyrelatedtotheextentofbloodpressureelevation Evenmildhypertension bloodpressure140 90mmHg increasestheriskofeventualendorgandamage Epidemiology 27 四 高血压的发病机理 病因不清 可能跟遗传因素 膳食结构 体重指数等均有关系 发病机理与血压调节因素变化有关 28 cardiacoutput CO peripheralvascularresistance PVR BP CO PVR 29 神经调节 体液调节 影响血压的因素 交感中枢 神经节 血管 心脏 肾脏 RAS 血容量 30 包括 血管内皮L 精氨酸 NO途径血管舒缓肽 激肽 前列腺素系统血管平滑肌细胞内的离子浓度 影响血压的其他因素 影响血压的因素 31 Therapeuticimplications Antihypertensivetherapyisadministeredtoanasymptomaticpatient forwhomitprovidenodirectrelieffromdiscomfort instead thebenefitofloweringbloodpressureliesinpreventingdiseaseanddeathatsomefuturetime 32 Robustevidencefrommultiplecontrolledtrialsindicatesthatpharmacologicaltreatmentofhypertensivepatientswillreducemorbidity disability andmortalityfromcardiovasculardisease Therapeuticimplications 33 第一节高血压病的流行病学第二节常用抗高血压药第三节高血压药物应用原则第四节高血压治疗的新概念第五节病例讨论 临床用药 高血压病的药物治疗 34 一 肾素 血管紧张素抑制药二 钙通道阻滞药 nifedipine三 利尿药 hydrochlorothiazide四 受体阻断药 adrenoceptor blockers五 1受体阻断药 1 adrenoceptor blockers 第二节常用抗高血压药 35 一 肾素 血管紧张素系统抑制药目前可供临床使用的肾素 血管紧张素系统抑制药有三类 一 血管紧张素转化酶抑制药 二 血管紧张素 受体阻断药 三 肾素抑制药 瑞米吉仑remikiren 36 血管紧张素原angiotensinogen 血管紧张素IangiotensinI RAS 激肽释放酶 ACE 激肽酶II 缓激肽 失活肽 血管紧张素IIAngiotensinII 肾素 糜蛋白酶chymase 激肽原 AT1R AT2R 效应 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensinsystemRAS 37 一 血管紧张素转化酶抑制药AngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsACEI 38 PotentiationofbradykininandeledoisinbyBPF bradykininpotentiatingfactor fromBothropsjararacavenom FerreiraSH RochaeSilvaM Experientia 1965Jun15 21 6 347 9 Noabstractavailable 39 Angiotensin convertingenzymeinhibitorsfromthevenomofBothropsjararaca Isolation elucidationofstructure andsynthesis OndettiMA WilliamsNJ SaboEF PluscecJ WeaverER KocyO Biochemistry 1971Oct26 10 22 4033 9 Noabstractavailable Designofspecificinhibitorsofangiotensin convertingenzyme newclassoforallyactiveantihypertensiveagents OndettiMA RubinB CushmanDW Science 1977Apr22 196 4288 441 4 40 Zn2 H ACE captopril 抑制血管紧张素转化酶活性 41 Inhibitionoftherenin angiotensinsystem Anewapproachtothetherapyofhypertension OndettiMA CushmanDW JMedChem 1981Apr 24 4 355 61 Noabstractavailable Historyofthedesignofcaptoprilandrelatedinhibitorsofangiotensinconvertingenzyme CushmanDW OndettiMA Hypertension 1991Apr 17 4 589 92 Noabstractavailable 42 ACEI的降压机制 ACE 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensinsystem RAS ACEI 激肽释放酶 激肽系统 kallikrein kininsystem KKS 43 降压作用对血流动力学的影响保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用阻止心血管病理性重构对肾脏的保护作用 1 ACE抑制药的药理作用 44 ACE抑制药对实验性高血压动物及高血压病人有明显的降压作用 在降压时不引起反射性心率增快 可能是取消了Ang 对交感神经冲动传递的易化作用所致 1 降压作用 45 对动脉及静脉均有扩张作用使aldosterone的释放减少 从而减少水钠潴留降低血容量 并能增强其因扩血管而引起的降压作用能扩张冠状动脉和脑部的大血管 降低心脑血管阻力 增加心 脑血流量 2 对血流动力学的影响 46 3 保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化作用 减少氧自由基产生抑制bradykinin降解 降低LDL的氧化 抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移等 高血压 心力衰竭 动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤 延缓其动脉粥样硬化病变的进程 逆转 47 降低高血压 慢性心功能不全病人心脏的前 后负荷减少Ang 的生成 抑制Ang 对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用减轻aldosterone的促进心肌间质纤维化作用 4 抑制和逆转心血管病理性重构 48 降低动脉血压及扩张肾脏出球小动脉 从而使肾小球毛细血管压力降低 抑制肾小球血管间质细胞增生及基质蛋白积聚 进而防止或减轻肾小球损伤 肾小球硬化 5 对肾脏的保护作用 49 抑制循环中ACE Ang 和醛固酮浓度降低 血管扩张和血容量降低 抑制局部组织中的ACE 初期用ACEI 1 抑制ACE 减少Ang 的生成 减轻心脏负荷降低血压 50 血管紧张素IangiotensinI ACE 血管紧张素原angiotensinogen 使血管扩张醛固酮分泌减少逆转心血管重构 血管紧张素IIAngiotensinII AngII 长期应用 ACEI AT1 1 抑制ACE 减少AngII的生成 减轻心脏负荷降低血压 51 激肽原 缓激肽 失活肽 ACE 激肽酶II 激肽释放酶 PLA PLC NO 扩张血管 抑制血小板聚集 PGI2 ACEI 2 减少bradykinin的降解 降低血压心脏负荷减轻 52 通过抑制中枢神经系统的兴奋性 3 抑制交感神经递质的释放 减弱Ang 对突触前膜AT受体的作用 减少去甲肾上腺素释放 ACEI 减轻心脏负荷降低血压 53 清除氧自由基 O2 增加NO 保护心肌缺血再灌注损伤 减慢NO降解 血管扩张 减少氧自由基 O2 产生 减少Anga 的生成 4 清除自由基和抗氧化作用 ACEI 减轻心脏负荷降低血压 54 抑制ACE 减少AngII的生成减少bradykinin的降解抑制交感神经递质的释放清除自由基和抗氧化作用 2 ACEI作用机制 55 ACEI的降压作用特点 不加快心率 不减少心排血量不引起糖 脂代谢改变 电解质紊乱无体位性低血压 无钠水潴留 无耐受性降低肾血管阻力 增加肾血流量逆转心血管病理性重构可引起干咳 高血钾 低血锌 56 Clinicalindications 适用于各型高血压对肾性 原发性高血压均有效对高血压合并心衰 左室功能不全 心肌梗死后 脑或外周血管疾病疗效好对高血压合并糖尿病肾病 肾功能衰竭的患者疗效好对老年性高血压疗效好 57 1 干咳2 血钾增高3 血管神经性水肿 Adverseeffects 58 1 禁用于双侧肾动脉狭窄患者2 孕妇 高钾血症者禁用 Contraindications 59 二 血管紧张素 受体 AT1受体 阻断药angiotensin receptorblockers 常用药氯沙坦losartan维沙坦 缬沙坦 valsartan伊白 厄贝 沙坦irbesartan坎地沙坦candesartan 60 血管紧张素原angiotensinogen 血管紧张素IangiotensinI RAS 激肽释放酶 ACE 激肽酶II 缓激肽 失活肽 血管紧张素IIAngiotensinII 肾素 糜蛋白酶chymase 激肽原 AT1 AT2 效应 二 血管紧张素 受体阻断药 61 药理作用降压作用缓慢 强大而持久逆转心血管重构具有肾脏保护作用 二 血管紧张素 受体阻断药angiotensin receptorblockers 62 既可阻断由ACE生成的Ang 也可阻断由糜蛋白酶生成的Ang 所产生的作用 对Ang 作用拮抗更完全 选择性高 不影响激肽系统 引起咳嗽等不良反应少 特点 二 血管紧张素 受体阻断药 63 Clinicalindications适用于ACEI致咳嗽的高血压患者伴心力衰竭的高血压病人 二 血管紧张素 受体阻断药angiotensin receptorblockers 64 Contraindications妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症 二 血管紧张素 受体阻断药angiotensin receptorblockers 65 氯沙坦Losartan 药理作用特点 1 高亲和力 对AT1具有高度亲和力 IC50均在nmol L范围 2 高特异性 高达10 mol L对其他激素受体无亲和力 66 临床应用1 高血压2 治疗充血性心力衰竭3 治疗心肌梗死4 防治血管成形术后再狭窄 氯沙坦Losartan 67 血管紧张素原angiotensinogen 血管紧张素IangiotensinI RAS 激肽释放酶 ACE 激肽酶II 缓激肽 失活肽 血管紧张素IIAngiotensinII 肾素 糜蛋白酶chymase 激肽原 三 肾素抑制药 瑞米吉仑 AT1 AT2 效应 68 三 肾素抑制药 瑞米吉仑 RemikirenisanorallyactiverenninInhibitorwithestablishedantihypertensiveefficacy Asasingledoseitinducesrenalvasodilatation suggestingspecificrenalactions 69 三 肾素抑制药 Rennininhibitors thatblockthefirstandpossiblerate limitingstepofactivationoftheRAS theoreticallyhavetheadvantageofahighspecificity RenninInhibitorslackthedecreasedbreakdownofbradykininsaswellasthereactiveriseinangiotensin associatedwithACEIandAT1 receptorblockersrespectively 70 一 分类 1 1987年世界卫生组织 WHO 分类 1 选择性钙通道阻滞药2 非选择性钙通道阻滞药2 按应用的时间先后分类 二 钙通道阻滞药calciumchannelblockingdrugs 71 1987年世界卫生组织 WHO 分类 选择性钙通道阻滞药1 苯烷胺类 phenylalkylamines PAAs 维拉帕米 verapamil 2 二氢吡啶类 dihydropyridines DHPs 硝苯地平 nifedipine 尼卡地平 nicardipine 尼群地平 nitrendipine 氨氯地平 amlodipine 3 地尔硫卓类 benzothiazepines BTZs 地尔硫卓 diltiazem 72 苯烷胺类 Ver 药物结合位点位于 1亚单位的IVS6片段及与之相连的羧基末端起始部位靠近细胞膜内侧 内 外 二 钙拮抗药与钙通道的结合方式 73 二氢吡啶类 Nif 结合位点位于IIIS6与IVS6肽链片段的细胞外侧和P区相连处 与位点结合后 增加了通道对Ca2 的亲和力 使Ca2 与位点结合更牢固 减少Ca2 内流 二 钙拮抗药与钙通道的结合方式 74 地尔硫卓类药物的作用位点在 1亚单位的IV区靠近S6侧的IVS5 S6连接环的膜中近外侧部分 内 二 钙拮抗药与钙通道的结合方式 75 MECHANISMOFACTION TheL typecalciumchannelisthedominanttypeincardiacandsmoothmuscleandisknowntocontainseveraldrugreceptors 76 MECHANISMOFACTION Ithasbeendemonstratedthatnifedipineandotherdihydropyridinesbindtoonesite whileverapamilanddiltiazemappeartobindtocloselyrelatedbutnotidenticalreceptorsinanotherregion Bindingofadrugtotheverapamilordiltiazemreceptorsalsoaffectsdihydropyridinebinding 77 三 钙通道阻滞药的作用特点 1 电压依赖性钙通道阻滞药对钙通道的阻滞作用受电压影响 与细胞膜去极化程度呈正比 表现为膜去极化程度愈高 药物的阻滞作用愈强 78 2 频率依赖性苯烷胺类和地尔硫卓类药物作用于开放态的钙通道 钙通道单位时间内开放的次数越多 药物进入细胞越多 对通道的阻滞作用就越强 呈频率依赖性 二氢吡啶类药物作用于失活态的钙通道 无频率依赖性 79 课间休息 80 四 钙通道阻滞药的药理作用及应用 MechanismofClinicalEffectsandIndicationsofCalciumchannelBlockers 81 钙通道阻滞药的药理作用 effectsofcalciumantagonists 对心肌的作用对平滑肌的作用抗动脉粥样硬化作用对肾脏的作用 82 effectsonheart1 负性肌力作用 negativeinotropiceffect 2 负性频率 negativechronotropiceffect 负性传导作用 negativedromotropicaction 3 对缺血心肌的保护作用 protectiveeffectsonmyocardiumsufferingischemicdamage 4 抗心肌肥厚作用 对心肌的作用 83 1 负性肌力作用 negativeinotropicaction 阻滞Ca2 内流 降低胞浆内Ca2 浓度 减弱心肌收缩力 特点 是在不影响0相及整个复极过程的情况下影响2相平台期 抑制心肌收缩活动 产生兴奋 收缩脱耦联 84 effectsonheart1 负性肌力作用 negativeinotropiceffect 2 负性频率 negativechronotropiceffect 负性传导作用 negativedromotropicaction 3 对缺血心肌的保护作用 protectiveeffectsonmyocardiumsufferingischemicdamage 4 抗心肌肥厚作用 对心肌的作用 85 Verapamil和diltiazem对窦房结和房室结细胞心率和传导的抑制作用具有明显的频率依赖性 Nifedipine则对窦房结和房室结的抑制作用弱 但扩张血管作用强 整体条件下可反射性加快心率 常用药对心肌作用的特点 86 effectsonheart1 负性肌力作用 negativeinotropiceffect 2 负性频率 negativechronotropiceffect 负性传导作用 negativedromotropicaction 3 对缺血心肌的保护作用 protectiveeffectsonmyocardiumsufferingischemicdamage 4 抗心肌肥厚作用 对心肌的作用 87 保护细胞膜功能和保护缺血心肌 能量代谢发生障碍钠 钙泵功能降低 保护线粒体的功能 并能减少ATP消耗 抑制自由基的产生 导致心肌细胞坏死和心功能降低 心肌缺血时 细胞内钙超载 阻滞Ca2 内流防止胞内钙超载 钙通道阻滞药 88 effectsonheart1 负性肌力作用 negativeinotropiceffect 2 负性频率 negativechronotropiceffect 负性传导作用 negativedromotropicaction 3 对缺血心肌的保护作用 protectiveeffectsonmyocardiumsufferingischemicdamage 4 抗心肌肥厚作用 对心肌的作用 89 内源性物质 AngII NA 内皮素I等 通过Ca2 介导与蛋白激酶C结合 激活原癌基因c fos和c myc 诱发心肌细胞的生长增殖 引起心肌肥厚 4 抗心肌肥厚作用 钙通道阻滞药 抑制内源性物质的促生长作用 防止或逆转左心室肥厚 90 1 血管平滑肌血管平滑肌对钙通道阻滞药的阻滞作用很敏感 扩张血管作用强度依次为 nifedipine verapamil diltiazem 对平滑肌的作用 effectsonsmoothmuscle 91 Ca2 i Ca2 calmodulincomplex calmodulin Ca2 channelsopen MLCK Myosin LCkinase MLCK Myosinlightchain myosin LC myosin LC PO4 MLCK PO4 2 Myosin LC Actin ATP cAMP 2agonists Ca2 i Ca2 channelblockers Ca2 iCa2 calmodulincomplex 92 1 血管平滑肌对动脉舒张作用强 对多数静脉作用弱 动脉中又以冠脉血管较敏感 脑血管也较敏感 对痉挛性收缩的血管扩张作用更强 93 2 对其他平滑肌的作用明显松弛支气管平滑肌较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌 94 抗动脉粥样硬化作用 antiatheroscleroticeffect 1 减少钙内流 减轻Ca2 超载所造成的动脉壁损害 2 抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成 增加血管壁顺应性 3 抑制脂质过氧化 保护内皮细胞 95 对肾脏的作用 扩张肾入球小动脉和出球小动脉 降低肾血管阻力 增加肾血流量及肾小球滤过率 抑制肾小管对水和电解质的重吸收 产生不同程度的排钠利尿作用 抑制肾脏肥厚 抑制肾小球系膜的增生 改善肾微循环 96 钙通道阻滞药的临床用途 clinicalusesofcalciumantagonists 心血管系统疾病抗心绞痛抗心律失常抗高血压抗心肌梗死抗心力衰竭抗肥厚型心肌病抗动脉粥样硬化 97 其他系统疾病脑血管疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病 98 心绞痛的治疗原则 供氧 耗氧 1 防治心绞痛 99 1 变异型心绞痛 variantangina 2 劳累型心绞痛 exertionalangina 3 不稳定型心绞痛 unstableangina 1 防治心绞痛 一 心血管系统疾病 100 钙通道阻滞药治疗室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常有良好效果 Verapamil是治疗阵发性室上性心动过速的首选药物 2 治疗心律失常 101 3 抗高血压 钙通道阻滞可治疗各型高血压 如轻 中 重度及高血压危象 且药前血压越高 降压效果越好 与其他血管扩张药相比 钙通道阻滞药有如下优点 102 降压的同时不减少心输出量能扩张重要器官 心 脑 肾 的血管 故在降压的同时可增加组织血流量 改善器官功能可预防和逆转心肌 血管平滑肌肥厚不影响血脂 血糖 尿酸及电解质代谢 钙通道阻滞药的降压作用特点 103 4 治疗心肌梗死5 治疗充血性心力衰竭6 治疗肥厚型心肌病7 抗动脉粥样硬化 104 二 其他系统疾病 1 脑血管疾病Nimodipine nicardipine flunarizine显著地舒张脑血管 增加脑血流量 预防治疗 脑血管痉挛 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成及脑栓塞 有效预防偏头痛 105 2 周围血管性疾病雷诺病3 呼吸系统疾病 1 原发性肺动脉高压 2 支气管哮喘 106 噻嗪类 thiazides 最常用 其具有口服有效 降压作用温和 长期用药很少产生耐受性 可加强其他降压药的降压作用等优点 三 利尿降压药diureticdrugs 107 噻嗪类 thiazides 最常用 其具有口服有效 降压作用温和 长期用药很少产生耐受性 可加强其他降压药的降压作用等优点 三 利尿降压药diureticdrugs 108 常用的利尿降压药 109 早期 排钠利尿 造成体内钠 水负平衡 血容量减少 心输出量减少 降低血压 降压机制 mechanismofaction 三 利尿降压药diureticdrugs 110 长期 mechanismofaction 动脉平滑肌细胞内低钠 通过Na Ca2 交换 细胞内钙含量减少 使血管舒张 降低血管平滑肌细胞表面受体对缩血管物质 NA AngII等 的亲和力与反应性的 增强对舒血管物质 如BK PGI2 敏感性 111 Theexactmechanismforreductionofarterialbloodpressurebydiureticsisnotcertain HydrochlorothiazidemayopenCa2 activatedK channels leadingtohyperpolarizationofvascularsmoothmusclecells whichleadsinturntoclosingofL typeCa2 channelsandlowerprobabilityofopening resultingindecreasedCa2 entryandreducedvasoconstriction 112 ClinicalUses利尿药可单用 联合其他抗高血压药治疗各型高血压 尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 高血压合并心功能不全者 三 利尿降压药diureticdrugs 113 ClinicalUses高效利尿药用于高血压急症 伴有慢性肾功能不良的高血压 低效利尿药与其他利尿药合用而减少低血钾的发生 高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长期应用对血糖的影响 三 利尿降压药diureticdrugs 114 吲达帕胺 indapamide 寿比山 Mechanismofactions 阻断血管平滑肌钙内流 血管扩张促进PGI2合成 抑制TXA2形成清除氧自由基作用与弹性硬蛋白结合 减少钙和磷酸盐进入平滑肌 抗动粥作用 三 利尿降压药diureticdrugs 115 常用抗高血压药 四 受体阻断药 adrenoceptorblockers 非选择类 RB 选择类 1RB 116 心率减慢 心排出量降低 使收缩压 舒张压均降低而不产生体位性低血压 不易产生耐受性血浆肾素活性降低 无钠水潴留降低心脑血管并发症的发病率和病死率三酰甘油升高 高密度脂蛋白降低 糖耐量降低 降压特点 117 受体阻断药 adrenoceptorblockers 阻断中枢 受体阻断心脏 1受体阻断NA能神经末梢突触前膜 2受体阻断肾小球球旁器细胞的 1受体 降压机制 mechanismofaction 118 受体阻断药 adrenoceptorblockers 适用于各型高血压 尤其是高肾素型 心排血量偏高的高血压病人 对高血压伴心绞痛 心动过速 脑血管病及心肌梗死后疗效好 也适用于伴心功能不全 妊娠的高血压 clinicalUses 119 常用药哌唑嗪prazosin特拉唑嗪terazosin多沙唑嗪doxazosin乌拉地尔urapidil 五 1受体阻断药 1 adrenoceptorblockingdrugs 120 药理作用降低血压降血脂改善胰岛素抵抗 prazosin 五 1受体阻断药 1 adrenoceptorblockingdrugs 121 降压时不引起心率加快 对心排出量无明显影响 对肾血流量和肾小球滤过率无影响 不损害肾功能 不增加肾素分泌 1受体阻断药 降压特点 prazosin 122 可显著降低血中甘油三酯 低密度脂蛋白 LDL 和极低密度脂蛋白 VLDL 升高高密度脂蛋白 HDL 有利于减少心血管疾病的危险因素 减轻冠脉病变 1受体阻断药 降压特点 prazosin 123 对糖耐量无影响 因而可用于伴有糖尿病的高血压患者 Prazosin对小动脉及静脉均有舒张作用 故可降低心脏前 后负荷 有利于心功能恢复 降压特点 1受体阻断药 prazosin 124 临床应用高血压 用于轻度至重度原发性高血压或肾性高血压 重度高血压常与其它降压药合用以增强疗效 特别适用于高血压合并前列腺肥大者 糖耐量受损 血脂异常的高血压患者 心衰 可用于强心苷 利尿药治疗无效的心衰 1受体阻断药 125 第一节高血压病的流行病学第二节常用抗高血压药第三节高血压药物应用原则第四节高血压治疗的新概念第五节病例讨论 临床用药 高血压病的药物治疗 126 一 根据高血压程度选用药物二 根据合并症选用药物三 采用个体化治疗方案 第三节高血压药物应用原则 127 药物治疗原则 1 小剂量开始自最小有效量开始治疗 如有效则可增加剂量 使血压得到满意控制和患者能较好的耐受 2 适宜的药物联合应用 一 根据高血压程度选用药物 128 药物治疗原则 最佳的药物联合应用 利尿剂与 受体阻断剂 利尿剂与ACEI 或ATII受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 与 受体阻断剂 钙通道阻滞剂与ACEI 受体阻断剂 受体阻断剂 129 药物治疗原则 3 适时更换药物4 应用长效药物 130 重度高血压病人 在上述联合用药基础上 改用或加用作用较强的米诺地尔等 高血压危象及高血压脑病患者 宜静脉给药 如用硝普纳静脉滴注 一 根据高血压程度选用药物 131 1 高血压合并心力衰竭 心脏扩大者利尿剂ACEI钙拮抗剂2 高血压合并脑血管病 慢性 钙拮抗剂 长效二氢吡啶等 利尿剂ACEI 二 根据合并症选用药物 132 3 高血压肾脏损害高血压控制在125 75mmHgACEIAT1RB 不能耐受ACEI ACEI 钙拮抗剂4 高血压合并糖尿病血压应控制在130 85mmHg以下ACEI AT1RB 不能耐受ACEI 1受体阻滞剂钙拮抗剂 二 根据合并症选用药物 133 高血压合并窦性心动过速 且年龄在50岁以下者 宜用 受体阻断药 高血压合并消化性溃疡者 宜用clonidine 禁用reserpine 高血压伴有精神抑郁者 不宜用reserpine或methyldopa 二 根据合并症选用药物 134 药物治疗时的剂量个体化也是比较重要的 因不同患者或同一患者在不同病程时期 所需药物剂量不同 如clonidine propranolol hydralazine等药物的治疗量可相差数倍 所以也应根据 疗效最好 不良反应最少 的原则 选择每一患者的最佳剂量 三 采用个体化治疗方案 135 第一节高血压病的流行病学第二节常用抗高血压药第三节高血压药物应用原则第四节高血压治疗的新概念第五节病例讨论 临床用药 高血压病的药物治疗 136 第四节高血压治疗的新概念 抗高血压治疗的三大要素 确切降压稳定血压阻断RAS 137 根据最近完成的国际HOT hypertensionoptimaltreatment 研究表明 高血压病人的血压应控制在138 83mmHg 抛弃无效 治疗 高血压病病因不明 无法根治 需要终生治疗 一 确切降压 138 1 没有出现合并症 并发症的高血压患者 舒张压不能超过90mmHg 2 伴有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者 收缩压不超过130mmHg 舒张压不超过80mmHg 3 60岁以上老年高血压患者 他们降压达标的标准则是收缩压不超过150mmHg 舒张压不超过90mmHg 三类不同人群的目标血压 139 一 确切降压 国外临床研究认为 高血压病人的收缩压每降低10 14mmHg和舒张压每降低5 6mmHg 可使脑卒中减少2 5 冠心病减少1 6 心血管事件减少1 3 国内临床研究表明 收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg 可使脑卒中减少36 冠心病减少3 心血管事件减少34 140 二 稳定血压 血压的自发性波动被称为血压波动性 bloodpressurevariability BPV 防止BPV应采取以下措施 第一 提倡使用长效药物 要求药物的t1 2要长 真正维持24h有效 第二 在不得不使用短效药物时 建议一片药多次分服以取代维持治疗中的每天一片顿服 141 三 阻断RAAS ACE抑制药的终末器官保护作用是比较公认的 四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为 ACE抑制药 钙拮抗药 利尿药 受体阻断药 其降低左心室重量指数的百分数分别为12 11 8 和5 142 确切降压稳定血压阻断RAS 143 第一节高血压病的流行病学第二节常用抗高血压药第三节高血压药物应用原则第四节高血压治疗的新概念第五节病例讨论 临床用药 高血压病的药物治疗 144 例1患者 男 65岁 就诊时BP180 115mmHg 心电图示左心室肥厚 空腹血糖5 8mmol l 尿常规蛋白 尿酸410 mol l 低密度脂蛋白3 1mmol L 嗜烟酒 体重指数 BMI 29 50 尿酸的正常值是178 4 493 7umol L 第五节病例讨论 临床用药 145 处方 美托洛尔25mg口服 2次 日 氢氯噻嗪25mg口服 2次 日 血压控制不理想 在150 100mmHg左右 1周后查空腹血糖6 8mmol L 尿酸460mmol L 低密度脂蛋白3 40mol L 第五节病例讨论 临床用药 146 受体阻滞剂美托洛尔 利尿剂氢氯噻嗪 两者均能够影响糖 脂代谢以及诱发高尿酸血症 联用后引起血糖 血脂升高及高尿酸血症 肾脏病变 且降低人体对胰岛素敏感性 增加体重 尤其对老年人以及合并上述症状时 应慎用 受体阻滞剂与利尿剂 第五节病例讨论 临床用药 147 老年高血压患者应首先选择噻嗪类利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1RB 长效钙离子拮抗剂 CCB 第五节病例讨论 临床用药 148 此高危病人 应针对性应用耐受性较好的长效AT1RB类药物 宜首选该类药物中氯沙坦50mg 1次 日 既可降血压 降尿酸 保护心脏 又能改善左室重构 减少蛋白尿 噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率 但应严格掌握剂量 第五节病例讨论 临床用药 149 停用 受体阻滞剂 氢氯噻嗪改用小剂量 12 5mg 日 小剂量利尿剂 25mg 日 对糖脂代谢不影响 由于氯沙坦降压作用起效缓慢 与其联用为最佳搭配 降压效果可加倍 合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20mg 口服 2次 日 三药联合应用 控制血压在 130 80mmHg 第五节病例讨论 临床用药 150 例2 患者 男 68岁 高血压并发心衰 慢性阻塞性肺气肿 COPD 处方 地高辛0 125mg 1次 日 美托洛尔50mg口服 2次 日 双氢克尿噻12 5mg口服 2次 日 3天后患者呼吸困难加重 第五节病例讨论 临床用药 151 受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始 美托洛尔6 25