天水镇癫痫项目培训班

天水镇癫痫项目培训班 讲课稿 天水中心卫生院2011 09 11 项目背景 1 癫痫是一种常见的神经系统疾病 一个重要的公共卫生问题 WHO已将癫痫列为重点防治的神经精神疾病 21世纪的第一攻克目标 2 2001年 我国约有900万癫痫患者 为全球的1 5 每年新出现40万新的癫痫患者 甘肃有病人25万 西北病人50万 3 我国农村地区三分之二以上的癫痫病人没有治疗 95 没有得到合理治疗 4 癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗 约70 的患者其发作是可以得到控制的 正常工作和学习 其中50 60 的患者经过2 5年的治疗可以痊愈 5 05年卫生部将 中国农村地区癫痫防治管理项目 在10个省实施 甘肃省为第一批项目省 兰州大学第二医院癫痫中心主任 中国抗癫痫协会常务理事 甘肃省癫痫项目专家组组长 甘肃省抗癫痫协会会长王为民教授申请300万 先在6个县实施6年 6 目前 全国农村免费治疗癫痫病人3万多人 现在15个省 甘肃省治疗3000多人 普查360万人 甘谷县的癫痫项目工作最为突出 7 2010年启动庄浪县和古浪县的 中国农村地区癫痫防治管理项目 项目内容 中国农村惊厥性 全身强直 阵挛 癫痫苯巴比妥 丙戊酸钠免费治疗与系统管理 苯巴比妥管理治疗方案 惊厥性癫痫 全身强直 阵挛性 发作患者的筛查和入组 一 惊厥性癫痫 全身强直 阵挛性 发作的诊断标准 意识丧失 四肢僵硬全身强直 阵挛运动尿便失禁咬破舌头或摔伤发作后疲劳 嗜睡 头痛 肌肉酸痛 病人具备前三条标准中的两条和后三条中的一条 可以确定为惊厥性癫痫发作 二 入选和排除标准入选标准 调查前12个月内至少有过两次全身强直 阵挛发作 包括部分性发作继发全身强直 阵挛发作 病人及其监护人同意进行治疗并与负责治疗和随访的乡 镇 卫生院签订知情同意书 排除标准 仅在妊娠期的发作发作仅与酒精或药物减量有关患者年龄小于2周岁 或体重小于10公斤 有多动症病史者对苯巴比妥 或扑痫酮 有过敏史 存在进行性神经系统疾患伴有心 肝 肾疾病或严重高血压 舒张压 110mmHg或收缩压 180mmHg 有过一次 或一次以上 癫痫持续状态史入组前一周正在接受正规抗癫痫药物治疗患者 服苯巴比妥病人可以入组 随访观察调整剂量 伴有活动性精神病的患者 苯巴比妥给药方案 一 基本原则苯巴比妥剂量 30mg 片每晚睡前一次服药苯巴比妥在体内半衰期长 连续服药14 21天 才能达到稳态浓度 治疗从小剂量开始 缓慢增加剂量 最后达到最适剂量 治疗过程病人仍有发作 只要病人未出现不良反应按以下方法逐渐增加剂量 当病人要求停止治疗时 应该缓慢减少剂量 每月减少30mg 苯巴比妥使用方法 成人及15岁以上 体重超过30公斤 1 开始时每晚睡前服药2片 60mg 此剂量持续使用两周2 2周后第一次随访时如仍有发作 1次 剂量增加到3片 90mg 如无发作 维持原剂量不变 3 观察4周 如果仍没有发作 维持此剂量 4 如果病人在2 4周内又有发作 1次 剂量增加至4片 120mg 5 以后每次随访如病人这段时间没有发作 继续维持此剂量 6 随访时若仍有发作 1次 剂量增加1片 30mg 7 成年人最大剂量可增加至每晚服用7片 210mg 如果仍有发作 按以下逐条检查 处理 检查病人体重 重新按每日每公斤体重3mg计算方法增加剂量 密切观察病人有无不良反应 若病人无不良反应 剂量可以增加至7片 210mg 检查病人对服药的依从性 如果病人依从性差 按后面的说明劝说病人增强依从性 原则上成人最大剂量不要超过210mg 如仍然不能控制发作 可以根据病人情况如 病人体重 有无不良反应以及病人的耐受性等再增加剂量至8片 240mg 必须密切观察病情 注意患者有无不良反应 必要时测定血药浓度 如果有发作 1次 按以下逐条检查 病儿无不良反应 剂量可以增加至每日每公斤体重5mg 密切观察病人有无不良反应检查病人服药的依从性如果病人依从性差 应向患者说明 增强病人的依从性的重要性 苯巴比妥使用方法 14岁以下儿童 体重低于30公斤 首次剂量按年龄给药 开始时多数儿童每晚睡前服30 60mg 每日每公斤体重2mg 2周后第一次随访时如无发作 剂量不变 如有发作 剂量增加到每日每公斤体重3mg 如病人2 4周没有发作 维持此剂量 若病人在2 4周内仍有发作 1次 剂量增加至每日每公斤体重4mg以后每次随访时病人没有发作 维持此剂量 原则上儿童最大剂量不要超过每日每公斤体重5mg 如仍然不能控制发作 可以根据病儿情况 如体重 有无不良反应以及病儿的耐受性等 再增加一次剂量 必要时检查病儿的血药浓度 兰州大学第二医院癫痫中心有检查仪器 表1 苯巴比妥给药参考剂量 苯巴比妥的不良反应 困倦 嗜睡 包括无精打采 懒散 困倦 嗜睡是苯巴比妥最常见的不良反应 特别是开始服药时 按困倦 嗜睡感对日常生活和工作的影响分为 轻度 晚上服药后很困 想睡 醒后仍有困感 但不影响日常活动和工作 中度 病人要求午睡 有时难以保持清醒状态工作数小时 对生活和工作有轻度影响 重度 病人难以保持清醒状态 工作时发困 对日常工作有干扰 头晕 头痛 轻度 对日常活动和工作没有明显影响中度 对生活和工作有轻度影响 但仍能坚持工作 学习 重度 病人头晕 头痛较重 影响日常生活和工作 共济失调 根据病人手足活动情况可以分为 轻度 病人能够足跟触足尖在一条线上行走 但转圈有一点困难 病人能用食指触摸自己的鼻子 手指轻微的颤动 能握住杯子 但有一点颤动 中度 病人足跟触足尖行走很不稳定 会摔倒 行走缓慢 步态宽大 病人用食指触摸自己的鼻子有困难 可以看到明显的颤动 需要用双手去拿杯子 重度 病人不能在一条线上单独步行 若要在一条直线上行走需要别人帮助 病人不能用食指去触摸自己的鼻子 可见手指明显颤动 拿杯子时手颤抖会使水溢出 多动轻度 病儿比同龄儿童活动明显过多 只能有几分钟的安静 但能接受要求而控制活动转为安静 中度 病儿跑来跑去 爬上爬下 拿他所能拿到的任何东西 不能完成作业 难以听从指挥 重度 病儿不能集中思想去做指定的事情 活动没有连续性 全然不能听从任何指挥 过敏反应和皮疹 苯巴比妥引起的过敏反应较少 以皮肤损伤为主 如皮肤瘙痒 皮疹 很少见到水泡 但为了防止出现严重过敏反应 如果病人出现与服用苯巴比妥有关的皮疹 无论是否严重均应立即停药 根据皮肤瘙痒和皮疹的程度分为 轻度 病人仅感皮肤瘙痒 未发现皮疹 中度 出现少量皮疹 重度 皮疹较多 出现水泡 消化系统反应 按病人的耐受程度可分轻 中 重度的恶心 呕吐 腹泻抑郁 焦虑过度兴奋主表现为多动 激惹 情绪不稳甚至攻击行为其他不良反应 未知 对苯巴比妥不良反应的综合判断 根据不良反应的有无和程度判断苯巴比妥对病人总的不良反应 可分为 无不良反应 无全部不良反应或仅有一项轻度不良反应 轻度 有两项以上 包括两项 轻度不良反应 或一项中度不良反应 中度 有两项以上 包括两项 中度不良反应 重度 至少有一项重度不良反应或三项以上 包括三项 中度不良反应 对苯巴比妥不良反应的处理 轻度者 继续服药 出现过敏反应时无论轻重均应立即停药 继续有规律地随访检查 如果需要 如病人继续有发作 苯巴比妥可以增加剂量 对苯巴比妥不良反应的处理 中度者 再次检查病人 确定有无情绪紧张问题等 检查病人有无引起这些症状的其他疾病 再随访病人2周 继续服用同样剂量的苯巴比妥 如果随访后病人仍有前述问题 请上级医师会诊 随访中如果病人症状加重 应立即请上级医师会诊 对苯巴比妥不良反应的处理 重度者 检查病人出现的症状是否有其他原因 病人有无其他并发症 填写会诊单将病人送到最近的医疗中心 建议先不要停药 会诊后做出决定 患者依从性问题 一依从性的评估一 依从性评估 病人是否遵从医嘱治疗评估方法与依据1 是否如数服药2 核对剩余药片数3 是否每次按时复诊面见随诊医师4 是否每晚睡前或晚餐后服药5 检测病人血药浓度 符 患者遵从医嘱的程度 病人依从性判断根据1 遵从医嘱 即病人复诊时所剩药片数等于预计数 每次多给4天药 2 不遵从医嘱 即病人复诊时所剩药片数多于或少于预计数 其差数2周内大于1日量或4周内大于2日量 每次发药数量和剩余药片数预计量计算方法 1 间隔2周 14天 复诊者总计给药数 14 4 每日数2 间隔4周 28天 复诊者总计给药数 28 4 每日数复诊时剩余药数与预计数允许相差 2周内不超1日量 4周内不超2日量 二 遵从医嘱的重要性具体方法强调 7个让 让患者及家属明确 癫痫发作不只影响正常生活工作 更有生命危险 让患者及家属明确 国家癫痫控制项目方案的有效性 合理性及权威性 让患者及家属明确 癫痫项目治疗目标是将癫痫的发作减少至最少或完全不发作 让患者及家属明确 苯巴比妥口服一般需要连续2 4周出现疗效 让患者及家属明确 苯巴比妥的副作用大多是暂时的 让患者及家属明确 药物剂量未经医师同意不能随意改动 突然中断治疗会引起严重并发症 让患者及家属明确 及时记录和反馈病情对治疗非常需要 三 依从性不良病人的处理方法1 反复强调遵从医嘱的重要性 2 说服家属督促病人服药 3 如果病人对服药或随访复诊重视不足 应了解其对治疗的信心以及对药物和医生的信任度 4 告诉患者及家属遵从医嘱服药是预防发作造成严重摔伤 烫伤 烧伤 溺水等危险并发症和改善生活质量的最佳措施 5 每次复诊时告诉病人下次复诊的时间或医患双方协定择时复诊 6 如所有努力仍不能改变病人的不良依从性时 可与上级医师商量放弃该病例 即退组 终止苯巴比妥治疗的指针 若有下列一种或多种情况的病人应该撤出苯巴比妥治疗观察组 服药后出现过敏反应 皮疹 无论轻重都应立即停药 经上级医生确认苯巴比妥治疗无效的患者 病情恶化 发作难以控制 即发作次数增加50 以上或发生癫痫持续状态 病人或监护人反对继续治疗 病人治疗过程连续三次不遵从医嘱服药 病人三次不按时接受随访和取药 病人有进行性神经系统疾病 病人有心 肝 肾疾病 上级医生确定病人对苯巴比妥有较严重 不能耐受 的副作用 患者疗效评估 指达到维持量后 继续用至满12个月 对苯巴比妥一年的疗效作出评估 一 以发作次数为标准 苯巴比妥用量达到维持量后 病人一年内发作次数与以前12个相比 分为 显效 观察期内无发作或发作次数减少75 以上 有效 发作次数减少在74 至50 之间 无效 发作次数没有减少或减少50 以下 恶化 发作次数增加25 以上 患者疗效评估 二 负责随访医师根据自己的随访记录和观察与以前的12个月比较 判定病人是好转 没有变化或是加重 三 病人或监护人对病情变化的感觉与以前12个月比较是好转 没有变化或是加重 停药原则和注意事项 停药时机和禁忌症口服苯巴比妥已连续3年未发作者可考虑停药 但若有下列之一最好不停药 1 有精神功能缺损者 如肢瘫 脑瘫 精神发育迟滞者等 2 有明确病因的迟发性癫痫 3 在缓解前有长期癫痫发作史 4 具有多种类型癫痫发作史 5 需多种抗癫痫药控制发作者 6 停药前脑电图异常者 注 减 换 停用抗癫痫药是一个十分严肃的问题 甚至比诊断给药更难 必须征得病人 家属及上级医师一致的同意 如果减 换 停药过程出现癫痫再次发作 应重新回复原剂量继续治疗 而且不少癫痫需终生服药才能控制发作 停药方法 停药过程应缓慢进行 一般需持续数月 甚至1年 苯巴比妥撤药按每月减半片 15mg 为准 停药前病人须作一次脑电图检查 撤药期间必须按时 每月一次 随诊面见医生 直至完全停止服用苯巴比妥一年 附 戒断综合症 焦虑 惊恐 不安 出汗等 撤药或停药后复发的几率 撤药或停药后复发的处理 停药的决定应与病人及家属协商 让病人和家属充分了解停药的过程 方法及其利弊 在征得同意后方可实施 如果撤药过程中出现复发 应将苯巴比妥加至原使用剂量继续维持治疗 不少癫痫患者需要终生服药控制发作 惊厥性 全身强直 阵挛 发作癫痫病例筛查表地区 1 黑龙江2 河南3 江苏4 宁夏5 山西6 湖南7 山东8 甘肃9 陕西10 四川11 安徽12 云南13 吉林14 河北15 青海 当地 县 编号 乡 镇 编号 姓名 性别 1 男2 女 户主姓名 年龄 周岁 出生年月 年 月 民族 职业 身高 厘米 体重 公斤 住址 电话 一 癫痫简要病史 重点询问发作表现 持续时间以及发作病因或诱因等 补充 1 发作时是否有意识丧失 1 每次有2 无3 不是每次有 询问 2 发作时是否有四肢抽搐 1 每次有2 无3 不是每次有 3 发作时是否有大小便失禁 1 每次有2 无3 不是每次有 4 发作时是否有舌咬伤或摔伤 1 每次有2 无3 不是每次有 全身强直 阵挛性发作癫痫病例筛查表 5 发作后有无嗜睡 困倦或肌肉酸痛 1 每次有2 无3 不是每次有 6 家属或旁人看到过你 病人 发作吗 1 每次有2 无3 不是每次有 7 首次发作年龄 周岁 8 近一年内发作次数 次 二 既往治疗史1 曾在何种医院诊治 1 市级医院 2 县级医院 3 乡卫生院 4 个体医生是否曾被确诊为癫痫 1 确诊 2 未确诊 3 不知道 2 过去曾用过的治疗方法 1 未治疗过 2 治疗过 服用过的西药 详细写出药物的名称 服用剂量和服用多长时间 2 其他方法 1 中药 2 针灸 3 割治 4 埋线 5 民间验方三 近期治疗与发作情况 指12个月内 1 按医嘱每日服药 药物名称 剂量 发作次数 次 月 次 年 已 月未发作 2 服药不规律或从未治疗 1 服药不规律2 从未治疗 发作次数 次 月 次 年 已 月未发作 调查医师 调查日期 年 月 日 附表2医生随访表第 次随访 地区 1 黑龙江2 河南3 江苏4 宁夏5 山西6 湖南7 山东8 甘肃9 陕西10 四川11 安徽12 云南13 吉林14 河北15 青海 县 编号 乡 编号 病例编号 姓名 性别 1 男2 女 年龄 周岁 出生年月 年 月 民族 职业 身高 厘米 体重 公斤 住址 电话 一 上次随访时间 年 月 日 二 苯巴比妥剂量 毫克 日 三 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药 1 是2 否 如回答 是 请写出药名和剂量 四 自上次随访后强直 阵挛发作 次 五 发作与以前比 1 仅仅是短暂的意识丧失 没有抽搐 2 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少 3 意识没有丧失