医院培训课件：《急性胸痛早期识别处置转运》

急性胸痛早期识别处置转运

急诊就诊的第二大常见原因临床表现的差异病种繁多，多达50余种严重者危及生命

时间依赖性强门诊：1%-2%主诉为胸痛急诊内科:5％-10-20％主诉为胸痛三级医院:20％-30％主诉为胸痛急性胸痛的诊疗概况逐年增加的趋势哪些是“胸痛”？如何定义？胸胸廓上腹部上背部咽喉下颌部肩膀上肢痛疼痛闷压迫感紧缩感饱胀感嗳气“不适”急诊常见胸痛原因器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞不稳定心绞痛、冠状动脉痉挛、变异性心绞痛、心肌炎心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病胸肺肺栓塞、张力性气胸气胸、纵隔炎肺炎、胸膜炎、肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂、胆囊炎、胰腺炎食道反流、消化性溃疡、胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、肋骨骨折、关节炎、肿瘤、非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压、带状疱疹、胸廓出口综合征其他心理性过度通气安全、有效、经济的治疗方式胸痛诊治中存在的主要问题高危胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异大胸痛诊治不规范胸痛中心的首要任务是：

短时间内明确高风险患者，并迅速提供合适的治疗快速排除低危患者，节约医疗资源急性胸痛的诊断与鉴别诊断策略剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用筛选可能危及生命的高危患者高危心源性胸痛、高危非心源性胸痛主动脉夹层的诊断要点症状撕裂样疼痛疼痛向后背、髋部或下肢放射多个器官有缺血表现体征血压升高双上肢血压差别明显脉搏减弱或消失心脏杂音影像学主动脉增强CT是首选有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心超300.16.04.20肺栓塞的诊断要点症状和体征呼吸困难快速呼吸胸膜炎样胸痛咳嗽咯血下肢静脉血栓表现体征往往无特异性辅助检查ECG往往无特异性，SIQIIITIII不多见D-二聚体阳性辅助检查肺动脉CTA有较高的诊断价值心超提示右心负荷增加气胸的诊断要点症状突发呼吸困难突发胸膜炎样胸痛严重者出现呼吸循环障碍体征纵膈移位呼吸音减弱叩诊呈过清音或鼓音有时可合并胸腔积液体征辅助检查胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变300.16.04.23胸廓疾病鉴别诊断代表性疾病主要特点皮肤及皮下病变带状疱疹常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线神经系统病变肋间神经炎常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损与疼痛部位的活动密切相关骨骼及关节病变非化脓性肋软骨炎常有低热，受累的肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特点：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧如何快速识别？体征ECGX-ray化验症状胸痛问诊要点疼痛的部位和放射疼痛的性质疼痛诱发及加重的因素疼痛的时限疼痛的频度疼痛缓解的因素疼痛的伴随症状胸痛体格检查体征：血压四肢脉搏皮肤：湿冷？颈部：异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？

ECG血常规D-二聚体心肌坏死标志物血气分析X-ray心脏超声、腹部B超主动脉螺旋CT、MRI冠状动脉造影等胸痛辅助检查急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）区分胸痛系高危或低危区分胸痛系心源性或非心源性急性胸痛处理原则首选排除最危险最紧急的疾病对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用胸痛优先1234高危胸痛识别—表情高危胸痛识别—症状疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术持续时间：大于20分钟高危胸痛识别—体征血压：<90/60mmHg，或者>180/110mmHg，四肢血压是否对称心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速心脏杂音：特别是收缩期杂音ACS的典型临床表现部位：性质：持续时间多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常>30min诱因：稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病ACS的不典型临床表现不常见部位：严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患

者常缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛等同症状”

心绞痛的等同症状：也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸

困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等不典型心绞痛或非心绞痛样胸痛cTn与心肌梗死心肌损伤：心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少1个值高于参考上限（URL）时，应使用“心肌损伤”一词。如果cTn值升高和/或降低，则考虑为急性心肌损伤。

心肌梗死：当存在急性心肌损伤且临床上有急性心肌缺血迹象，且检测到cTn值上升和/或下降，且至少1个值高于第99百分位URL，且至少1个值符合以下条件时，应使用“急性心肌梗死”一词：

（1）缺血症状；

（2）新发生的缺血性ECG改变

（3）病理性Q波形成；

（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；

（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。心肌损伤标志物时间窗急性胸痛快速甄别迅速呼叫急诊科医师将患者转入急诊抢救室吸氧、心电监护及紧急救治分诊护士询问确定为胸痛患者快速评估生命体征A.意识呼吸B.呼吸情况C.循环情况5min内完成12/18导联ECG测量心率、血压、血氧饱和度10min内完成是否急性胸痛的分诊流程制定急性胸痛分诊流程图分诊人员及首次接诊急性胸痛患者医护人员熟悉分诊流程图制订急性胸痛鉴别诊断流程图指引一线医师选择最有价值且本院具备的辅助检查快速完成诊断和鉴别诊断生命体征平稳处置：共识推荐ACS患者的抗血小板治疗首选替格瑞洛立即口服300mg，继以75～100mg，每日1次阿司匹林肠溶片建议嚼服使用阿司匹林P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛：给予180mg负荷剂量，继以90mg/次，每日2次存在替格瑞洛禁忌或不能获得时，予氯吡格雷300～600mg负荷剂量，继以75mg/d维持对计划接受溶栓治疗的患者：年龄<75岁者：选用替格瑞洛（口服180mg负荷剂量，继以90mg/次，每日2次）；或氯吡格雷（口服300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）年龄≥75岁者：选用氯吡格雷，首剂75mg，继以75mg/d维持如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月溶栓药物的选择及剂量用法药物名称剂量及用法阿替普酶（爱通立）全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量35mg）半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完替奈普酶16mg溶于3ml生理盐水中，5-10s静脉推注瑞替普酶（r-PA）10MU溶于5~10ml注射用水，缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药1次使用

单独静脉通路，不与其他药物混合给药重组人尿激酶原20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完尿激酶150万U（或2.2万U/kg）溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入（建议仅在无特异性纤溶酶原激活剂时应用）ACS基层转运抗栓治疗流程图及用药记录卡用药记录卡强调：诊疗时间节点及诊断抗血小板药物名称、剂量及给药时间早期给予抗凝药物名称、剂量及给药时间记录卡中未提及溶栓：STEMI患者如果进行溶栓治疗，务必记录溶栓药物名称、剂量，溶栓开始及结束时间特别提醒：向患者家属提供原始心电图、肌钙蛋白原件或者拍照根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略对于STEMI，估计首次医疗接触时间到导丝通过时间超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症具备溶栓能力，先溶栓治疗再转诊不具备溶栓能力，应转诊到有溶栓能力的医疗机构，确保首次医疗接触到溶栓时间＜30分钟哪些STEMI患者需要转运发病＜3h，到达非PCI医院，30min内溶栓，后立即转运发病＜3h，有溶栓禁忌，立即转运发病3-12h，预计FMC2B＜120min，立即转运发病3-12h，预计FMC2B＞120min，立即溶栓后转运发病12-24h，仍有进行性胸痛和ST段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁忌或FMC2B＜120min，立即转运发病24h内，合并心源性休克或严重心衰，立即转运至可行急诊PCI医院立即转运，结合意愿，120转运，入出门时间30min——绕行急诊、绕行CCU、缩短D2B、缩短FMC2B远程心电传输设备胸痛救治单元/基层胸痛中心-120-PCI医院无缝衔接

急救技能----高质量

CPR+AED操作流程解析CPR心肺复苏（CPR)

当人出现呼吸、心脏骤停时，用人工呼吸和胸外按压结合进行抢救的技术。包括：胸部按压--C，compression开放气道--A，airway人工呼吸--B，breathingCPR2.评估患者意识、呼吸、颈动脉搏动：附身靠近患者，轻拍患者肩膀，并在两侧耳边大声呼喊“你还好吗？”

如患无活动、说话、眨眼，或轻拍时没有做出任何反应，则判定患者没有反应。反复扫视患者头部到胸部，观察患者胸部有无起伏。如患者没有呼吸，或只有濒死叹息样呼吸，则判定患者没有呼吸。心肺复苏--标准流程呼吸判断在5-10秒钟内全部完成，

计数方式：1001、1002、1003~~~1010。CPR3.启动紧急医疗服务：(EmergencyMedicalService,EMS)如有人可以协助，请此人拨打120并取来自动体外除颤器（AED）。如独自一人无人协助，则需要自己拨打120并取来自动体外除颤器（AED）。正确拨打120：重点说明意外发生地点、意外类型（如心脏病、车祸、溺水等）、受伤人

数及患者目前情况等。心肺复苏

--标准流程AEDCPR

4.胸外按压：确保患者仰卧于坚固、平坦的表面上。迅速除去患者衣服，裸露胸部。将一只手的掌根放在患者胸骨正中下1/3部，将另一只手叠放在第一只手上方。垂直向下按压5-6厘米，频率为100-120次/分。每次按压之后应让胸廓恢复到正常位置，即保证胸廓回弹。

放松时掌根部不能离开患者胸壁，以免按压点移位。心肺复苏--标准流程CPR

5.人工呼吸：一只手放在患者前额，另一只手放在下颌的骨性部位,使头部后仰并抬起下颌。用拇指和食指捏住患者鼻子。正常吸一口气，用嘴将患者嘴封住。给予2次人工呼吸（每次吹气1秒钟）。每次人工呼吸时，观察患者胸部是否隆起。心肺复苏

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