颈清术后护理查房PPT课件

颈淋巴清扫术后护理查房108唐郑 1 定义 颈淋巴清扫术是整块切除颈部淋巴组织及周围的脂肪 血管 肌肉 神经等 简称为颈清扫术 一直是广泛被应用的最主要的治疗颈部转移癌的方法 2 适应症 口腔 口咽 下咽 喉 颈段食管癌 涎腺 鼻腔 副鼻窦 耳 头面部皮肤等部位的癌 其原发灶已被控制或切除干净 无远处转移 无全身禁忌症 其颈部出现以下情况 应行颈清扫术 1 临床上有明确的颈淋巴结肿大2 已进行过颈淋巴结切除或切取活检 病理证实为转移癌的病例 3 颈部淋巴结转移癌经根治性放疗后未控制复发的病例 3 禁忌症 1 伴有全身性疾病 不能耐受手术者 2 局部有感染灶 不适宜手术者 3 原发灶不能切除干净或不能被控制 4 已有远处转移 5 颈部转移灶不能肉眼切净 4 分区及分类 颈部淋巴结位置包括颏下淋巴结 颌下淋巴结 颈前淋巴结 颈浅淋巴结及颈深淋巴结 根据颈清扫术的需要 1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区 第 区 Level1 包括颏下及颌下淋巴结 I区以二腹肌为界分为两个部分 内下方为IA区 外上方为IB区 第 区 Level 为颈内静脉淋巴结上组 起自颅底至舌骨水平 前界为胸骨舌骨肌侧缘 后界为胸骨锁乳突肌后缘 以副神经为界 分为前下方为IIA区 后上方为IIB区 5 分区及分类 第 区 Level 为颈内静脉淋巴结中组 自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处 前后界同 区 第 区 Level 为颈内静脉淋巴结下组 自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上 前后界同 区 第V区 LevelV 为颈后三角淋巴结 包括锁骨上淋巴结 前界为胸锁乳突肌后缘 后界为斜方肌 下界为锁骨 以肩胛舌骨肌下腹为界 上方为VA区 下方为VB区 6 分区及分类 第 区 Level 为颈前隙淋巴结 亦称内脏周围淋巴结 包括咽后淋巴结 甲状腺周围淋巴结 环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结 两侧界为颈总动脉 上界为舌骨 下界为胸骨上窝第VII区 LevelVII 上纵膈淋巴结 两侧界为颈总动脉 上界为胸骨上窝 下界为主动脉弓水平 7 8 9 分区及分类 颈淋巴清扫术 于1906年由Crile提出 至今将近一个世纪 50年代经过许多颌面外科专家的改良及完善 形成了许多术式 同时也形成了多种分类 目前常用的颈淋巴清扫术有如下分类方法 1 按手术适应症分类 1 选择性颈淋巴清扫术 2 治疗性颈淋巴清扫术 10 分区及分类 2 按手术切除组织分类 1 全颈清术 2 改良性颈清术3 按手术切除的范围分类 1 全颈清术 2 分区性颈清扫术 3 扩大根治性颈清术 11 分区及分类 分区性颈清扫术大致包括 1 上颈清扫术 区 切除颈内静脉上组淋巴结 多见于鼻咽癌颈淋巴结转移者 2 肩胛舌骨肌上颈清扫术 区 切除颏下 颌下淋巴结及颈内静脉上 中组淋巴结 3 颈侧清扫术 区 切除颏下 颌下及颈内静脉上 中 下组淋巴 12 分区及分类 4 颈前清扫术 区 切除喉前 气管前 气管旁 甲状腺周围淋巴结 5 颈侧后清扫术 V区 切除颈内静脉上 中 下组及颈后三角淋巴结 13 病情简介 姓名 刘桂凤性别 女年龄 45岁 于2017年3月14日因 右颈肿块5年 入院 生命体征T36 6 P75次 分R19次 分Bp105 73mmHg 14 病情简介 现病史 患者五年前即发现右颈肿块 当时约花生米大小 无疼痛麻木无畏寒发热 未予处理 后自行消退 20天前再次发现肿块 无低热盗汗 无晨起回吸性涕血 无耳闭气 无声音嘶哑 无饮食呛咳 至我院行穿刺示 右上颈淋巴结 淋巴细胞增生 建议必要时组织病检 故门诊拟右颈肿块收住院 既往史 无特殊 15 病情简介 专科查体 右中上颈胸锁乳突肌后缘可及直径约3 0cm的肿块 质中 界清 可推动 余颈未及明显肿大淋巴结 双侧甲状腺未及肿块 16 病情简介 辅助检查 穿刺 示右上颈淋巴结 淋巴细胞增生 必要时组织病检 MRI 两颈多发肿大及稍大淋巴结 右颈后三角肿大淋巴结明显 较大一枚外缘与右胸锁乳突肌紧贴 胸部CT 右下肺背段结节 17 术前护理 1 根据病情给予高热量 高蛋白 高维生素 营养丰富的低脂食物 2 做好相关检查的指导 包括血尿粪常规 心电图 胸片 CT MRI等 3 练习头颈过伸位 入院后即开始指导患者平卧床上 肩下垫一20 30cm枕头 头部后仰 选择在饭前1h或饭后2 3h进行 首次锻炼时间为15min 逐次增加锻炼时间至手术所需时间 3次 d 18 术前护理 4 按全麻术前常规准备 备皮 上自下颌骨下缘 下至锁骨下2cm 内侧至颈中线 外侧至斜方肌 颈清扫者备皮扩大至耳后三横指 5 按头颈科术前护理常规进行 床边备氧气 心电监护仪 拆线包 无菌手套 负压引流袋等 必要时备吸引器 19 患者于2017 03 21在全麻下行右颈分区性淋巴清扫术 术毕清醒回房 右颈部引流管一根 切口敷料外观干燥 予氧气吸入 心电监护示 T36 5 P72次 分R18次 分Bp107 68mmHg氧饱和度 99 20 术后护理 1 监测生命体征的变化 遵医嘱吸氧 心电监护24小时 监测血压 脉搏 呼吸 体温 脉氧的变化 2 体位 病人回病室后取去枕平卧位 术后6小时取半卧位 有利于减少伤口出血及促进分泌物排除 3 观察伤口敷料渗血情况 有无渗血渗液 21 术后护理 4 保持引流通畅 观察并记录负压引流量及性质 保持引流管通畅 一般术后1小时内引流液约为10 20ml 如果短时间内引流量突然增加 颜色鲜红应考虑为内出血 要迅速协助医生做紧急处理 正常情况下术后24小时的引流量约为30 120ml 颜色由深红逐渐变为淡红色 术后24 48小时 颜色由淡红逐渐变为淡黄色 引流量逐渐减少 少于10ml时即可拔管 若引流液浑浊 呈乳白色或褐色 应考虑为乳糜瘘 22 术后护理 5 饮食护理 术后以半流质低脂温热饮食 软食为主 少量多餐 保证足够热量 促进伤口愈合 6 早期活动 术中切口范围大 斜方肌可能会出现不同程度的受损 为了防止瘢痕收缩及切口粘连 应根据术后伤口情况及引流情况循序渐进地进行功能锻炼 术后鼓励患者尽早下床活动 开展日常进食与交流 做吞咽动作 有效防止颈部粘连 减轻咽喉部紧滞感 23 术后护理 1 一般术后第1天鼓励患者吞咽 术侧肢体可练习上举运动 保持术侧上肢高于健侧 2 引流管拔除当天减少活动 并在次日指导患者进行颈部上下转动 3 术后3一7d指导患者正确站立 将双手自然下垂或叉腰 缓慢将头侧向患侧 停顿数秒后恢复中立位 再缓慢偏健侧并保持数秒 重复5 10次 3次 d 训练颈部肌肉的等长与等张收缩功能 24 术后护理 4 对于切口恢复较好患者增加头部旋转锻炼 自患侧开始旋转头部 幅度以自觉伤口疼痛耐受为宜 循序渐进逐渐加大活动范围 5 术后1周至出院 该阶段患者切口逐渐愈合 可指导做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作 依次进行关节后位 前位 外侧位活动 左右交替进行 25 术后护理 26 术后并发症的护理 1 出血 术中止血不彻底 血管结扎脱落所致 术后24 48H内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿 应及时行清创缝合 若动脉出血 应做手术探查实行有效的止血措施 2 窒息 气管插管时间过长 喉头水肿 神经损伤 甲状旁腺损伤气管周围血肿是常见原因 术后严密观察患者神情 唇色 呼吸 若患者出现类似情况或呼吸困难时 应做好床边气管切开的准备 27 术后并发症的护理 3 神经功能障碍 颈清术涉及的神经很多 密切观察相应的功能障碍并予以处理非常重要 1 喉上神经障碍 进食时易引起呛咳 告知患者进食不可过稀过猛 2 喉返神经损伤 单侧喉返神经损伤 会有声音嘶哑或误咽发生 特别是进流食的时候 为减轻上述症状 须配合适当体位 28 术后并发症的护理 3 副神经功能障碍 切除副神经后 产生斜方肌麻痹表现为患侧肩下垂 酸痛 无力不能耸肩 上臂外展受限 应及时给予物理治疗和功能锻炼 4 舌下神经损伤 舌的活动受到障碍 舌头偏向患侧 逐渐由舌的萎缩 进食 说话受到影响 告知患者住院口腔卫生 进食 说话要慢 防止咬伤