肺栓塞的护理PPT课件

肺栓塞介入治疗的护理 介入放射学科2017 03 1 概述 肺栓塞 PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称 急性肺栓塞 指发病时间较短 一般在14日以内 新鲜血栓堵塞肺动脉者 若发病时间超过14天 在3个月以内者 为亚急性肺栓塞 2 概述 其发病率仅次于冠心病及高血压 死亡率居第三位 仅次于肿瘤及心肌梗死 3 病理生理 4 病因 血栓其他 由脂肪滴 空气 羊水 新生物细胞 如肿瘤的瘤栓 寄生虫虫卵 吸毒等引起 极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起 5 病因 极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成 如凝血因子突变 凝血酶原基因缺陷等 6 病因 约有95 的肺栓塞来自下肢深静脉血栓 7 病因 深静脉血栓形成的危险因素主要有 高龄 肥胖 长期卧床 制动 手术 恶性肿瘤 妊娠 分娩 部分心脏疾病 各种原因导致的血管内皮损伤等 8 病理生理 肺动脉栓塞对循环功能的影响 室间隔左移 左室充盈下降 右心室后负荷增加 卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流 体循环低血压 急性肺源性心脏病组织缺血缺氧 9 病理生理 肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械 神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围后果20 30 一定程度的肺动脉高压 30 40 时MPAP可达30mmHg右心室平均压可升高 40 50 时MPAP可达到40mmHg右心室充盈压增加 心脏指数下降 50 70 持续的严重的肺动脉高压 85 出现所谓 断流 现象可至猝死 10 病理生理 肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响 反射性支气管痉挛 通气功能障碍 肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张 肺泡死腔增加通气量 V 与肺血流量 Q 的比例失调 肺血分流进一步加重低氧血症 肺梗死 11 临床症状 PE的严重程度取决于 栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能 12 临床症状 呼吸困难或气促 占84 是PE的常见症状 其程度与栓塞面积有关 胸痛 占74 大多数表现为胸膜炎性胸痛 少数为胸骨后心绞样疼痛 咯血 占30 一般量较少 大咯血少见 13 临床症状 咳嗽 占53 多为干咳或伴有少量白痰 继发感染时可出现脓痰 晕厥 占13 可以是PE的首发症状 可伴有发热 多为低热 少数患者有38 以上的发热 由继发肺部感染所致 14 诊断 临床症状 体征辅助检查 血浆D 二聚体 对急性PE诊断敏感性高 特异性较低 对急性PE有较大的排除诊断价值 动脉血气分析 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差增加 胸部X线 缺乏特异性 15 诊断 螺旋CT造影 能发现段以上肺动脉内的栓子 甚至能发现深静脉血栓 是PE的确诊手段之一 但对亚段PE诊断价值有限 16 诊断 磁共振成像 MRI 对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高 有识别新旧血栓的能力 可为溶栓提供依据 且适用于对碘造影剂过敏者 17 诊断 选择性肺动脉造影 conventionalpulmonaryangiography CPA 肺栓塞确诊标准之四可观测到直径2 3mm的血管 数字减影血管造影 DSA 高选择性血管造影辅以斜位摄片及局部放大可显示直径0 5mm的血管内的栓子 18 诊断 选择性肺动脉造影 敏感性和特异性均较高 但为有创性检查 可发生严重并发症 主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 19 超声心电图 心电图 诊断 20 治疗 PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗 1 对症治疗 舒张支气管 改善低氧血症 止痛 抗休克 纠正心力衰竭 21 治疗 2 特异性治疗 溶栓 抗凝 手术 以及预防再栓塞 溶栓治疗 主要适用于大面积PE者 伴休克和 或 血流动力学不稳定者 溶栓治疗的最佳时间为14天内 溶栓的并发症为出血 22 溶栓治疗 适应症 目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞 指征是确诊肺栓塞 具体包括 大块肺栓塞 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 1 23 溶栓治疗 禁忌症 2 绝对禁忌症 活动性内出血 近期的自发性颅内出血相对禁忌症 大手术 分娩 器官活检或不能压迫的血管穿刺 10d内 10d内出现过胃肠道出血 15d内发生过严重外伤 2个月内出现过缺血性中风 控制不好的重度 高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期心肺复苏 出血性疾病 肝肾疾病 糖尿病出血性视网膜病等 3 24 治疗 抗凝治疗 防止血栓复发和血栓的再形成 是血流动力学稳定患者的基本治疗方法 常用药物为普通肝素 低分子肝素 华法林 25 治疗 手术治疗 可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎 碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术 26 治疗 手术治疗 局部溶栓 直接把溶栓剂快速注入肺动脉内 27 治疗 手术治疗 下腔静脉滤网 防止肺栓塞复发 适应症 深静脉血栓形成 DVT 抗凝治疗禁忌或有出血并发症 抗凝治疗仍反复发生肺栓塞 肺动脉血栓摘除术后或术前 首次肺栓塞后残留DVT 广泛大面积髂股深静脉血栓形成 近端大块血栓溶栓治疗前 28 预防再栓塞 减少或避免血栓形成 如纠正血液的高凝状态 避免血管内皮的损伤 减少血液的淤积等 治疗 29 参考文献 1 程显声 肺动脉血栓栓塞的治疗 J 中国实用内科杂志 2001 21 7 394 395 2 LiuY HengCK SahaN etal Genotypeassociationsoffactor genewithplasmafactocoagulantactivityandantigenlevelsinhealthyChinese J BloodoagulFibrinolysis 2002 1393 217 224 3 张小娟 邱晨 陶维华 大面积肺栓塞溶栓的护理 J 实用医学杂志 2005 21 21 2453 30 疑难 口服华法林的注意事项 华法林是一种维生素K拮抗剂 适用于深静脉血栓以及心脏机械瓣膜置换术后和具有脑卒中高危因素的非瓣膜房颤患者 对深静脉血栓及心脏病患者来说 它是一个既便宜又有效的抗凝药 但华法林的饮食配伍很有讲究 31 一 食物影响 富含维生素K的食物有酸奶酪 猪肝 蛋黄 稞麦 豆类胡萝卜 西红柿 红花油 大豆油 鱼肝油 海藻类 西兰花 青椒 大蒜 生姜 花菜 绿叶蔬菜 菠菜 油菜 紫花苜蓿 生菜 包心菜 及梨 苹果 桃 桔子等 其中 每100克蔬菜中维生素K含量为 菠菜380毫克 深绿叶生菜315毫克 包心菜145毫克 蒜 木瓜可增加华法林钠效果 应引起注意 虽然富含维生素K或能干扰维生素K合成的食物 均可影响华法林的疗效 但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物 而是需要在维持饮食相对平衡的前提下 注意适当减少摄入富含维生素K的食物 成人的维生素K每日摄取量为65 80微克 更不必过于限制维生素K含量低的蔬菜的摄入 例如洋葱具纤溶活性 1天不应超过60克 毕竟蔬菜 水果可以提供其他营养成分 对整个机体的健康是必要的 32 二 药物的影响 增强抗凝药物作用的药物有 广谱抗生素 如喹诺酮类抗生素在杀灭致病微生物的同时 也使产生维生素K及凝血因子的肠道有益菌群减少 造成凝血时间延长 阿司匹林 安妥明 磺胶药 丙磺舒等可以与华法林竞争血浆蛋白结合点 使后者的游离血药浓度增加 液体石蜡可以减少维生素K的吸收 氯霉素 甲硝唑 甲氢米呱 乙醇等可抑制降解华法林的酶类 使华法林浓度相对增加 苯妥英钠 甲苯 磺丁脲具有相同的代谢途径 阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用 水杨酸类 保泰松 氯丙嗪 苯海拉明等具有干扰血小板功能作用 奎尼丁 甲状腺素 苯乙双胍 安妥明具有加强抗凝药作用 降低抗凝作用的药物 消胆胺在肠道可与抗凝药结合 催眠药 利福平 灰黄素具有提高肝内酶类活性 加快华法林代谢的作用 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加 33 三 其他疾病的影响 腹泻 呕吐可影响药物吸收 心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成 同时降低华法林的代谢率 华法林的用量应减少 因此 为了维持华法林抗凝疗效的稳定 患者有必要保持饮食结构的相对平衡 服药期间要注意合并用药的种类和数量 34 病情介绍 患者 徐某某 女 63岁主诉 患者主因 间断咳嗽 气喘20余年 加重半月 收住入院现病史 患者于入院20余年 无诱因出现间断咳嗽 咳痰伴阵发性胸闷 气短 无发热 无血丝 近一年咳嗽 气喘发作频繁 症状较前明显加重 持续时间长 半月前症状加重 就诊于当地医院 治疗无效后转入我院既往史 有高血压病史1年入院时间 2016年11月6日入院由急诊于2016年11月9日转入我科诊断 肺栓塞 35 1 入院生命体征 T 36 3 P 66次 分R 19次 分BP 148 82mmHg入院方式 平车2 各项评分 ADL评分 30分Braden评分 19分跌倒 坠床危险因素评分 19分早期预警评分 1分 36 阳性体征 1 实验室检查血常规 血红蛋白101g L红细胞3 32 10 9 L凝血实验 凝血酶原时间14 2秒痰培养 草绿色链球菌 奈瑟菌 粘滑口腔球菌阳性2 影响检查心脏彩超 三尖瓣反流 肺动脉高压 左心舒张功能减低肺动脉CT 双肺动脉及分支多发充盈缺损 考虑栓塞右肺下叶后段片状高密度影 考虑梗死双侧胸腔积液 37 主要治疗 3 特殊治疗尿激酶50万U 溶栓低分子肝素钙41000IU 抗凝溶栓华法令3mg 口服4 手术治疗于2016年11月9日在局麻下行 下腔静脉滤器置入术 肺动脉置管溶栓术 于2016年11月12日行肺动脉造影复查 38 主要治疗 3 特殊治疗尿激酶50万U 溶栓低分子肝素钙41000IU 抗凝溶栓华法令3mg 口服4 手术治疗于2016年11月9日在局麻下行 下腔静脉滤器置入术 肺动脉置管溶栓术 于2016年11月12日行肺动脉造影复查 39 护理 术前护理 P1恐惧I11 为患者做入院健康宣教 使患者消除对病房的陌生恐惧感 2 已成功病历为典范 为患者讲解检查 手术的方式 要求 已取得患者的配合 O1患者消除恐惧心理并取得患者配合 P2 气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关预期目标 患者气短症状好转I2 1 遵医嘱立即给予鼻导管吸氧 3L min 2 重点观察患者呼吸频率 深度 有无气短加重 3 遵医嘱给予半卧位 按时输注活血化瘀药物O2 患者气短症状好转 血氧饱和度波动在85 92 之间 40 护理 术前护理 评估 患者11月09日20 20分转入后行急诊手术治疗患者对疾病知识及术前配合了解甚少P3 知识缺乏缺乏疾病知识及术前注意事项的知识I3 1 体位 绝对卧床休息 避免剧烈活动2 饮食 宜食清淡易消化食物 避免油腻不易消化饮食 多食水果蔬菜 保持大便通畅 3 活动 指导患者双下肢足踝做内旋外展活动 避免静脉血栓形成 卧床期间 指导患者深呼吸 有效咳嗽 避免坠积性肺炎的发生4 协助患者更换宽松衣裤 告知患者准备大小便器O3 患者对疾病各项注意事项知识有所了解并能配合手术 41 P4 自理能力缺陷入院ADL评分30分预期目标 患者卧床期间部分生活可以自理I4 1 协助并指导患者床上正确使用大小便器2 协助洗漱 穿衣 进食等3 保持床单元的干燥整齐 协助并指导患者翻身 4 常用物品放到手可触及的地方 呼叫器放置床头 5 指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼 如双下肢足踝做内旋外展活动等 6 遵医嘱给予鼻导管吸氧 3L min O4 患者卧床期间部分生活可以自理 但ADL评分仍为30分 42 术中护理 手术体位及麻醉方式术中物品准备术中配合血管路径术中护理 43 下腔静脉滤器植入的禁忌症 1 下腔静脉直径过大或过小 与滤器设计不符2 经股静脉植入时 股静脉 髂静脉 下腔静脉有血栓3 孕妇 X线辐射胎儿4 广泛 严重的肺栓塞 病情凶险 生命垂危者 44 手术体位及麻醉方式 体位 采用去枕平卧位 双手放于身体的两侧麻醉方式 局部浸润麻醉 45 术中配合 1 术中护理人员及时正确的配合医生保证手术顺利进行2 认真观察病情变化 减少不良反应及并发症的发生3 及时准确填写介入治疗 术中护理记录单 46 血管路径 股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉 47 术中常见护理问题 P1 恐惧与担心手术及预后有关I1 给患者做好心理护理 指导患者放松 减轻压力 2 给患者讲解一些成功案例 鼓励患者3 给患者指导关于手术中的注意事项 以及手术方法 安慰患者O1 患者恐惧心理有所减轻 48 术中常见护理问题 P2有坠床的危险 与手术台面过窄有关 I2 指导患者平躺在手术台中间 为病人讲解次体位的重要性 援助患者采取舒适的体位 保证患者安全及时巡回加强对患者的看护 必要时采取约束措施 O2 患者未发生坠床 49 术后护理 患者于2016年11月09日急诊在局麻下行经皮选择行下腔静脉滤器置入术 置管溶栓术 术后测T 36 5 P 75次 分R 18次 分BP 129 78mmHg 右股静脉穿刺处留置导管及导管鞘妥善固定 伤口敷料干燥无渗出 足温暖 色正常 足背动脉搏动可触及 50 评估 术后通过交谈 了解到患者对术后活动 体位要求 用药及饮食知识不了解P1 知识缺乏缺乏术后各种注意事项的知识预期目标 患者知晓术后各项注意事项I1 1 体位 术后协助患者取平卧位 绝对卧床休息 穿刺置管侧肢体伸直制动 避免伤口渗血渗液 4 6小时后指导其轴线翻身 避免压疮2 饮食 嘱患者术日晚进食清淡流质饮食 多饮水 2000ml 以促进造影剂排出 第二日后可恢复正常饮食 宜食清淡易消化食物 避免油腻不易消化饮食 51 3 活动 指导患者双下肢足踝做内旋外展活动 避免静脉血栓形成 卧床期间 指导患者深呼吸 有效咳嗽 避免坠积性肺炎的发生4 用药 告知患者药物名称 作用 不良反应及观察要点 根据医嘱服用抗凝药物 预防血栓的形成 告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响 O1 6月5日患者对术后各项注意事项知识有所了解 52 评估 由于患者术后卧床 右下肢置管 不能按自己意愿移动肢体P2 舒适的改变与术后要求肢体制动有关预期目标 患者可根据病情要求活动肢体 舒适度增加I2 1 告知患者绝对卧床休息的目的及重要性 取得配合2 创造适宜的治疗 休息环境 病房应该舒适 安静 空气新鲜 注意保暖 床单元清洁干燥3 指导患者进食含纤维丰富的易消化食物 以保持大便通畅4 协助患者使用R型垫按时翻身 指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼O2 患者在护理人员帮助下可以改变体位 舒适度增加 53 评估 术后卧床 活动受限 生活不能自理 ADL评分20分P3 自理能力缺陷与术后要求卧床有关预期目标 患者卧床期间部分生活可以自理I3 1 协助并指导患者床上正确使用大小便器2 协助洗漱 穿衣 进食等3 保持床单元的干燥整齐 协助并指导患者翻身 4 常用物品放到手可触及的地方 呼叫器放置床头 5 指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼 如双下肢足踝做内旋外展活动等 O3 患者卧床期间部分生活可以自理 54 评估 术后卧床 右下肢伸直制动 Braden评分18分P4 皮肤完整性受损的危险与术后绝对卧床有关预期目标 患者皮肤完整无破损I4 1 协助并指导患者进行轴线翻身 给予翻身垫2 保持床单位的清洁干燥 及时清理床单元碎屑等 避免局部皮肤长期受压 告知患者下肢制动的目的 取得配合3 指导患者使用便器时避免拖拉拽 床头挂 防压疮 警示标示 提醒护理人员 每班加强皮肤交接班4 告知协助患者穿宽松 棉质的睡衣 如有汗渍浸湿 污染 及时更换干净的床单被服 O4 患者卧床期