化疗相关性呕吐(CINV)研究进展

化疗相关性呕吐 CINV 研究进展 宗红 呕吐所产生的危害 病人脱水 电解质紊乱 吸入性肺炎 病情加重虚弱 精神抑郁无法忍受呕吐 畏惧甚至拒绝化疗更改治疗方案家属增加家属心理负担加重经济负担增加护理工作量 CINV的发生机制 分类 影响因素5 HT3拮抗剂CINV的治疗进展 内容 化疗导致的恶心呕吐的病理生理学 预期性呕吐Anticipatory 急性呕吐Acute 迟发性呕吐Delayed 化疗 24hours 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天 CINV类型 Chemotherapy InducedNauseaandVomiting CINV 化疗导致的恶心呕吐 影响呕吐的因素 化疗药物种类 剂量 给药途径和方法既往化疗史性别 女性病人呕吐重年龄 年轻人呕吐重儿童和老年人呕吐轻饮酒量 常大量饮酒者呕吐轻 2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立4个致吐风险等级先后被MASCC NCCN ASCO所采用 止吐药物分类 通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用 可分为 多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5 HT3受体拮抗剂NK 1 P物质 受体拮抗剂 CINV的发生机制 分类 影响因素5 HT3拮抗剂CINV的治疗进展 内容 5 HT3受体拮抗剂上市历史 目前FDA批准上市的产品有4个 昂丹司琼 格拉司琼 多拉司琼 帕洛诺司琼 第一代5 HT3受体拮抗剂的特点 第一代5 HT3受体拮抗剂的特点 与5 HT3受体亲和力相似 半衰期均 9小时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大 建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率 高剂量顺铂 48 73 中致吐性抗癌药物 60 85 对迟发性呕吐控制不佳 CR率 28 对预期性恶心 呕吐控制不佳常见的副作用 头晕 头痛 腹部不适 便秘 嗜睡 腹泻 偶有转氨酶升高 CR 无呕吐和没有明显的恶心 第二代5 HT3受体拮抗剂的特点 Palonosetron帕洛诺司琼 第二代5 HT3受体拮抗剂的特点 5 HT3受体亲和力是第一代的30 100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效 对急性恶心 呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5 HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症 2003 7 25 中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐 帕洛诺司琼特有新结合位点 28 19 帕洛诺司琼3D构型 帕洛诺司琼特有新结合位点是高亲和力和超长半衰期的物质基础 22 帕洛诺司琼提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR14 19 CR 无呕吐和无解救药物 Study2 帕洛诺司琼0 25mgivd1vs格拉司琼3mgivd1 中国223例III期临床无地塞米松 欧洲570例III期临床无地塞米松 Study1 帕洛诺司琼0 25 0 75mgivd1vs昂丹司琼32mgivd1 急性期 D1 81 69 P 0 0085 延迟期 D2 5 74 55 P 0 001 急性期 D1 86 79 P 0 05 延迟期 D2 5 64 50 P 0 05 19 16 帕洛诺司琼 地塞米松提高重度致吐化疗延迟性呕吐CR12 CR 无呕吐和无解救药物 12 12 帕洛诺司琼 地塞米松VS格拉司琼 地塞米松防治重度致吐化疗导致的延迟性恶心 呕吐更胜一筹 进一步亚组分析表明帕洛诺司琼 地塞米松预防延迟性呕吐无论化疗方案 DDP或AC或EC 年龄 55岁或 55岁 还是性别分层均显著优于格拉司琼 地塞米松 CR CR指无呕吐和无解救用药 帕洛诺司琼常见不良反应 注 无患者退出试验 帕洛诺司琼的特点 帕洛诺司琼治疗急性呕吐略优于第一代短效5 HT3受体拮抗剂延迟性呕吐具有绝对优势帕洛诺司琼与昂丹司琼和格拉司琼相比提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR14 19 联合地塞米松提高重度致吐化疗延迟性呕吐CR12 16 帕洛诺司琼已经被MASCC ASCO NCCN ESMO等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案NCCN 2009V2 和MASCC推荐帕洛诺司琼作为单日中度化疗 3日和多日化疗导致的恶心呕吐的首选5 HT3受体拮抗剂 CINV的发生机制 分类 影响因素5 HT3拮抗剂CINV的治疗进展 内容 止吐治疗研究的发展史 1979类固醇1981大剂量胃复安1983大剂量胃复安与类固醇并用19875 HT3拮抗剂19905 HT3拮抗剂与类固醇并用19935 HT3与多巴胺D2拮抗剂并用2003第二代5 HT3拮抗剂 帕洛诺司琼 NK 1拮抗剂 NCCN推荐选择止吐药物原则 在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5 HT3受体拮抗剂每天口服或静脉使用地塞米松 最后一次化疗结束后继续使用2 3天地塞米松 在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼 代替其它5 HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时 可选用阿瑞吡坦 在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg 5 HT3受体拮抗剂 地塞米松 开始化疗后第2 3天口服80mg阿瑞吡坦 NCCN止吐指南 2009V3 做出重要修改帕洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药 2A级推荐 CINV预防方案 高度致吐化疗方案D1 三联疗法 阿瑞吡坦 5 HT3受体拮抗剂 DEX 劳拉西泮D2 3 阿瑞吡坦 DEX中度致吐化疗方案D1 二联疗法 5 HT3受体拮抗剂 DEX 劳拉西泮D2 3 三选一 阿瑞吡坦 DEX 5 HT3受体拮抗剂 劳拉西泮低度致吐化疗方案D1 地塞米松 丙氯拉嗪 胃复安 苯海拉明 劳拉西泮 迟发性呕吐处理的几点共识 高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天第一代5 HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效第二代5 HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效 CR45 地塞米松 5 HT3受体拮抗剂 单一5 HT3受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼 地塞米松 地塞米松单药阿瑞吡坦 地塞米松提高疗效 CR68 在具体情况下可采用地塞米松 胃复安或苯海拉明 沙利度胺预防化疗诱导的延迟性恶心呕吐 期随机单中心交叉对照研究刘云鹏 张敬东 滕月娥 张凌云 于萍 金波 赵明芳 石晶 刘世州 宋娜 李智中国医科大学附属第一医院肿瘤内科 方法 43例患者入组 41例可评价 95 A组 雷莫司琼0 3mg及地塞米松10mg化疗前30分静注 B组 A组止吐方案 反应停150mg日二次口服 化疗第1至5天和B A组 化疗第一周期止吐方案为B组 第二周期为A组 结果 预期性呕吐的预防 各类止吐药疗效均不理想关键在于预防在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗 以减少呕吐发生行为干预疗法放松 系统脱敏疗法音乐催眠 诱导联想针灸抗焦虑和镇静Alprazolam 阿普唑仑 0 5 2mg口服 tid 从治疗前一天晚上开始Lorazepam 氯普唑仑 0 5 2mg口服 治疗前一天晚上和治疗当天早上 多日化疗止吐原则 推荐总原则 2B级推荐 对于持续3天的化疗而言 化疗前给予帕洛诺司琼 可以代替每天给予的5 HT3受体拮抗剂在持续多天的化疗中 重复使用帕洛诺司琼0 25mg是安全的 增加剂量没有明显增加不良反应持续时间和程度 基于既往II期临床曾使用90 g kg 30倍FDA批准的上市剂量 的剂量以及3个III期临床使用0 75mg的剂量 高度致吐反应延迟性恶心呕吐d1前1h口服阿瑞吡坦125mg 5 HT3受体拮抗剂 DEXd2 3给予阿瑞吡坦80mg d DEX 阿瑞吡坦 MASCC止吐指南 2008 3 多日顺铂化疗止吐推荐 帕洛诺司琼 0 25mgivd1 3 5 地塞米松 推荐级别 MASCC HighASCO A MASCC 肿瘤支持多国协作组织 CINV整体防治原则 重点是预防恶心 呕吐 止吐药应在化疗前给予对中高致吐性化疗药物引起的恶心 呕吐可持续至治疗后4天内