老年心力衰竭讲座老年医学培训

老年医学培训课程老年心力衰竭的诊断与治疗2026年10月课程导览01认知重塑流行病学负担与指南变革新框架02特征识别老年心衰症状不典型与多病共存03诊断评估生物标志物、超声与评分工具路径04治疗落地新四联策略与老年个体化用药05全程管理容量管理、随访监测与多学科协作01认知重塑老年心衰诊疗，从认知更新开始流行病学负担与指南变革，重塑诊疗新框架患病率随年龄陡增中国≥35岁人群心衰患病率1.53%，现患约1870万，住院院内死亡率2.8%，疾病负担居心血管疾病首位各年龄组标准化患病率患病率随年龄显著上升心衰疾病负担核心指标高负担1.53%≥35岁人群心衰患病率1870万现患人数2.8%住院院内死亡率19.6%出院后1年全因死亡率疾病负担居心血管疾病首位心衰分类标准更新老年心衰人群中，HFpEF占比可超70%，占全部心衰病例40%-50%类型LVEF标准HFrEF≤40%HFmrEF41%-49%HFpEF≥50%HFimpEF基线≤40%治疗后＞40%2026ESC指南修正：将HFrEF扩展至LVEF＜50%，废除HFmrEF类别四阶段分期与治疗新架构规范全程管理，分期与术语新架构共筑心衰诊疗框架心衰四阶段分期4阶段阶段A心衰风险期有危险因素，无结构改变阶段B心衰前期结构或功能异常，无症状阶段C症状性心衰当前或既往有症状阶段D晚期心衰优化治疗后仍症状严重治疗术语新架构3层FMT基础药物治疗对广泛人群Ⅰ类推荐AMT附加药物治疗针对特定亚群GDIT指南导向介入治疗器械与手术02特征识别老年心衰，不只是年龄的叠加症状不典型、多病共存、衰弱，识别老年特殊性症状不典型易漏诊老年心衰常以乏力、食欲下降、认知减退为主诉，典型呼吸困难或水肿可能不明显老年心衰症状常被体感阈值升高与多病共存掩盖，需警惕非典型表现。非典型主诉2项体感阈值升高·多病共存可掩盖症状，部分中度心衰患者可完全无症状急性左心衰发作时因脑供血不足，可出现意识模糊、记忆力减退等脑缺血症状隐匿信号2项夜间阵发性咳嗽表现需格外警惕活动耐力下降表现需格外警惕多病共存加重负担超

八成

老年心衰患者同时患有高血压、糖尿病、慢性肾病等两种以上慢性病疾病相互作用糖尿病加重心肌纤维化肾功能不全限制利尿剂使用诊断困难共病相互掩盖或加重心脏病的症状及体征器官功能障碍易合并肾衰竭、代谢性酸中毒、脑供血不足等其他器官功能障碍衰弱与预后不良01用药风险药物耐受性差肝肾功能减退，药物代谢排泄能力下降，易蓄积中毒。对ACEI易低血压、利尿剂易电解质紊乱、地高辛中毒风险增加。需从常规剂量的1/4-1/2开始滴定，密切监测肾功能和血钾。1/4-1/2常规剂量起滴定老年患者药物代谢与耐受双重受限02预后特征病情进展快、预后差心肌储备功能差，轻微感染或输液过量即可急性加重。从NYHAⅡ级进展到Ⅳ级可能仅需数周。五年生存率不足50%，主要死因为泵衰竭和猝死。50%五年生存率储备功能差，进展迅速，预后严峻03诊断评估精准诊断，是规范治疗的前提生物标志物、超声与评分工具，构建诊断路径规范化诊断流程1初筛评估病史、体格检查、胸部X线片、心电图2利钠肽检测用于筛查、诊断和鉴别诊断3超声心动图48小时内完成，心衰分型核心依据4病因排查冠脉CTA或造影，冠心病占心衰病因49.2%场景诊断阈值慢性心衰排除NT-proBNP＜125/BNP＜35房颤患者BNP≥105/NT-proBNP≥365急性心衰排除NT-proBNP＜300HFpEF诊断需客观证据约

20%

患者利钠肽水平低于诊断阈值，利钠肽正常

不能排除HFpEFHFpEF诊断需同时满足：症状体征+利钠肽升高+舒张功能异常客观证据E/e′≥15标准阈值部分标准为

≥13左心房扩大容积指数左心房容积指数

≥34ml/m²左心室肥厚室壁厚度室间隔或后壁厚度

≥12mm诊断评分工具两种工具对亚洲患者诊断特异性较高但敏感性有限，联合使用可降低漏诊率分H2FPEF评分六项指标肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄、左室充盈压低度0-1分，基本可排除中度2-5分高度6-9分评HFA-PEFF评分三大领域功能、形态、生物标志物概率很低0-1分需进一步评估2-4分可诊断5-6分04治疗落地从新四联到个体化，让治疗真正落地药物策略与老年用药考量，指导基层实践HFrEF新四联药物基石2024中国指南确诊后

尽早启动

并逐步滴定至目标剂量指南共识SGLT2i由推荐升级为

一线用药，适用于所有LVEF类型心衰患者2026ESC指南摒弃逐一加药、缓慢滴定，血流动力学稳定后

尽早联合启动ARNI/ACEI/ARB神经内分泌抑制基石，阻断RAS过度激活，延缓心室重构β受体阻滞剂抑制交感过度激活，降低心率与心肌耗氧，改善预后MRA醛固酮受体拮抗，抑制心肌纤维化，改善症状与生存SGLT2i一线用药，覆盖所有LVEF类型心衰，降低住院与心血管死亡风险SGLT2i关键研究数据主要终点风险降低对比风险降低百分比（%）SGLT2i获益独立于降糖作用四项研究·全射血分数谱DAPA-HF·达格列净，风险降低

26%EMPEROR-Reduced·恩格列净，风险降低

25%DELIVER·达格列净，风险降低

18%EMPEROR-Preserved·恩格列净，风险降低

21%SGLT2i用法与禁忌固定剂量无需滴定，每日一次，不受进食影响启动时机：急性失代偿病情稳定后启动——无症状性低血压、血压

≥100mmHg、24小时内未用正性肌力药目标剂量3种达格列净目标剂量：10mg/d恩格列净目标剂量：10mg/d卡格列净目标剂量：100mg/d禁忌证3项肾功能限制eGFR＜20ml/min/1.73m²血流动力学症状性低血压或收缩压

＜95mmHg特殊人群妊娠哺乳、恶液质状态HFpEF治疗突破HFpEF治疗新格局：既往无药可用局面已被突破SGLT2i成为HFpEF改善预后核心药物，2024中国指南给予Ⅰ类A级推荐治疗策略要点3项SGLT2iHFpEF改善预后核心药物，Ⅰ类A级推荐2025共识SGLT2i+ARNI+非奈利酮或成治疗基石袢利尿剂改善体液潴留的一线基础药物治疗策略要点2项MRAHFpEF基础药物治疗核心药物之一ARNI女性及LVEF保留范围偏低人群潜在获益老年个体化用药针对高龄、多病共存、身体衰弱的老年患者，推荐科学去处方化老年患者用药，安全优先于强度科学

去处方化，降低不必要用药负担针对高龄、多病共存、身体衰弱的老年患者，推荐科学去处方化袢利尿剂用药风险需关注血容量不足导致的头晕、低血压、跌倒和晕厥风险老年患者低血压脱水风险存在体位性低血压、脱水风险，需权衡用药剂量避免多重用药与过度治疗充分尊重患者诊疗意愿，避免多重用药与过度治疗05全程管理管理好每一天，才能稳住每一程容量管理、随访监测与多学科协作的基层实践容量管理是核心袢利尿剂可改善体液潴留，但无法改善远期预后，需严格把控剂量容量管理是核心——针对血压耐受良好患者，以精准容量管理为核心作用机制2项抑制髓袢钠钾氯共转运体减轻心脏充盈压，改善症状改善症状削减心脏充盈压所致不适表现老年风险2项体位性或餐后低血压脱水风险高过度利尿易致不良事件精准管理2项针对血压耐受良好的患者以精准容量管理为核心科学调整利尿剂用量平衡疗效与耐受性居家监测与随访居家硬性标准与随访监测指标严格控盐每天食盐总量低于

5克硬性标准精准控水每日总饮水量控制在

1500-2000ml，粥汤水果水分计入硬性标准晨起空腹称重连续3天体重上涨超过

2公斤

提示水钠潴留，及时就诊硬性标准多学科协作与康复MDT团队整合四类资源，让老年心衰管理贯穿全周期远程监测覆盖出院早期高危人群，